山东省临沂罗庄中心医院 276017
摘要：目的 分析重症颅脑损伤患者肺部真菌感染的耐药性。方法 选取我院神经外科重症颅脑损伤肺部感染住院患者1000份，检验出286株念珠菌，并对其进行7 种常用抗真菌药的体外敏感性检测。结果 从1000份标本中共分离出 286株酵母样念珠菌，其中，白色念珠菌 191 株，占66.78%；热带念珠菌43 株，占 15.03%；分析七种常用药物的耐药性，其中克柔念珠菌对氟康唑耐药率为 91.2%，卡泊芬净治疗念珠菌感染的敏感率为 100%。结论 要不断加强对重症颅脑损伤患者的监护，以防止出现交叉感染，继而避免产生耐药菌株，通过合理使用抗菌药物来提高重型颅脑损伤患者的生存率。
关键词：重症颅脑损伤；肺部真菌感染；耐药性分析
[Abstract] Objective：To analyze the drug resistance of pulmonary fungal infection in patients with severe craniocerebral injury. Methods：1000 hospitalized patients with severe craniocerebral injury in our hospital were selected and 286 samples were detected，7 strains of Candida were detected，and their susceptibility to kinds of commonly used antifungal agents were detected. Results：isolated from 1000 specimens，a total of 286 strains of yeastlike Candida. Among them，191 strains of Candida albicans，accounting for 66.78%；43 strains of Candida tropicalis，representing 15.03%；drug resistance analysis of seven commonly used drugs，including Candida krusei to fluconazole resistance rate was 91.2%，the sensitivity rate of caspofungin in the treatment of candidal infection was 100%. Conclusion：to will continue to strengthen the monitoring of patients with severe craniocerebral injury，to prevent cross infection，and then to avoid the emergence of resistant strains，through the rational use of antimicrobial agents to improve the survival of patients with severe craniocerebral injury rate.
[Key words] severe traumatic brain injury；pulmonary fungal infection；drug resistance analysis
重型脑颅损伤是一种常见的外伤，并且容易引发患者肺部感染，严重者会导致病情加重并死亡。因此有必要对防治肺部感染进行研究，这对于降低颅脑损伤患者的死亡率具有非常重要的意义。本文选取我院2014年1月—2016年1月神经外科颅脑损伤患者肺部感染真菌的分布和药敏试验结果，以掌握菌群流行病学变化的特点，进而给临床合理使用抗菌药物提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 材料与试剂
1.1.1 菌株来源
286株真菌是从 2014 年 1 月 —2015 年1 月我院神经外科重症颅脑损伤肺部感染患者的痰液1000份中分离得到的。诊断依据侵袭性肺部真菌的诊断标准与治疗原则（草案）[1]。
1.1.2 材料
血平板、M-H 琼脂平板由杭州天和生物制品研究所提供，念珠菌显色培养基、真菌鉴定及药敏板条 FUNGUS 由法国 bioMériux 公司提供。
1.1.3 质控真菌
用白色念珠菌 ATCC14053、热带念珠菌 ATCC10485 由卫生部生物制品检定所生产的质控菌株。
1.2 方法
1.2.1 培养方法及菌种鉴定 严格按照 《全国临床检验操作规程》 第 3 版的指引进行操作，确定酵母样真菌后，使用法国 bioMériux 公司生产的ATB-ID32C 鉴定试条和该公司生产的 ATB-Expression 半自动微生物鉴定仪行菌种鉴定。
1.2.2 药敏性试验
按 ATB FUNGUS 真菌药敏试剂条说明书进行操作，抗真菌的药物包括：5- 氟胞嘧啶、两性霉素 B、氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、制霉菌素。药敏结果判断依据 NCCLS2006 年制定的标准，并排除同一患者的重复菌株。
2 结 果
2.1 标本分离结果
从1000份标本中分离出 286株酵母样念珠菌，其中，白色念珠菌 191 株，占66.78%；热带念珠菌43 株，占 15.03%；光滑念珠菌20 株；克柔念珠菌 18株；近平滑念珠菌 6 株；高里念珠菌 5 例；曲霉菌 3 例。
2.2 药物耐药性试验
各念珠菌对 7 种抗真菌药物的耐药性试验结果见表 1
3 讨 论
肺部感染是重型颅脑损伤后的常见并发症，也是后期死亡的主要原因之一，及时合理选用抗菌药物进行防治是降低病死率的关键。重型颅脑损伤患者肺部感染多发生于术后3 d 内，具有持续时间长、感染重、对抗菌药物易产生耐药性、反复发作难以控制等特点。且气管切开后，细菌被吸入至下呼吸道及肺部，易造成下呼吸道感染。本研究分离的常见病原菌为：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等，且革兰阴性菌为重型颅脑损伤院内下呼吸道感染的重要致病菌，这与国内外相关报道一致[2]。感染多数为双重或多重菌株感染，菌株复杂，是影响重型颅脑损伤患者预后的重要因素。救治重型颅脑损伤患者合并的肺部感染，首先应积极处理原发病，预防交叉感染，加强基础护理；其次要及时进行合理的抗感染治疗。
近年来由于侵入性操作及广谱抗生素大量使用导致菌群失调，使肺部真菌的感染率上升，成为医院感染的难点。真菌广泛存在自然界和人体表面，是一种条件致病菌，只有在机体免疫力下降或菌群失调时引起感染，基本上为院内感染的疾病，而重症颅脑外伤患者在救治的过程中，气管切开是抢救重要措施之一[2]，而气管切开常常是紧急床边手术，由于无菌手术环境条件的限制或手术过程中无菌操作不严格，而且因气管插管后上呼吸道的生理屏障作用消失，咳嗽发射减弱，反复吸痰也可将病原菌带入呼吸道，卧床后造成痰液引流不畅，影响痰液排出，导致肺部感染发生率高。这些患者多有基础性疾病，长期卧床呼吸道黏膜屏障作用减弱，免疫功能低下，抗真菌感染能力减弱，易于真菌的黏附，长期大量使用抗生素，极易引起菌群失调，导致念珠菌感染。
从表中可以看出，我院286 株念珠菌中检出白色念珠菌 191 株，占 66.78%，说明白色念珠菌仍是肺部感染的主要致病菌，且其感染有逐年增加的趋势，这与白色念珠菌本身就是口腔和上呼吸道的正常寄生菌有关，当机体受外界影响，如长期使用抗生素，免疫状态下降时，成为致病菌而发生内源性感染。其他念珠菌的构成比也呈增加趋势，过去认为，真菌感染主要是白色念珠菌引起的，而今随着念珠菌感染类型发生变迁，如热带念珠菌、克柔念珠菌和光滑念珠菌检出率也大大增加，它们也是引起感染的主要病原菌。了解真菌的耐药性，合理使用抗真菌药物，对于挽救患者生命，减轻经济负担及减少耐药菌株的出现有重要的意义。
控制侵袭性真菌感染率关键在于预防，应尽量缩短患者的住院时间，减少不必要的侵入性操作，开展各种侵入性操作相关感染的目标性监测，信息化管理抗菌药使用权限，分级合理使用广谱抗菌药物，将有助于减少侵袭性真菌感染的发生。
合理应用抗菌药物抗菌药物的应用应强调合理和科学，首先，在品种的选择原则上应根据病原菌种类及药敏结果而定，危重患者在标本送检后应立即给予经验治疗。经验治疗并非仅凭医师个人的经验，而是结合本院细菌耐药监测情况选用抗菌药物。细菌耐药监测是临床抗菌药物合理应用的主要途径，应予重视。其次，要加强抗菌药物应用的管理与监督，严格按照国家卫生行政部门制定的相关原则、制度、规定等，杜绝抗菌药物的乱用和滥用，使抗菌药物得到正确、合理的应用，以提高抗感染治疗的水平。
参考文献：
[1]冯梅，陈天进，芮晓云. 颅脑损伤患者肺部感染的病原菌分布与耐药性分析[J]. 中华医院感染学杂志，2015，04：799-801.
[2]周咏梅，陈伟军，程红英. 重症颅脑损伤患者肺部感染病原菌分析[J]. 中华医院感染学杂志，2014，09：2127-2129.
[3]许斌，徐小燕，钱珊珊. 重型颅脑损伤气管切开后肺部感染细菌耐药性分析[J]. 医药导报，2010，10：1376-1378.
论文作者:王武华
论文发表刊物:《健康世界》2016年第13期
论文发表时间:2016/8/13
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