陈慧霄（广西梧州市红十字会医院消化内科 543002）
【摘要】现代医学发展对护理服务质量提出了更高的要求，带教是帮助护生树立正确的临床思维模与职业价值观，提升综合护理能力的重要途径。混合教学法成为高等教育主要教学模式，循证护理、PBL 是当前最流行两种护理教学理念，两者结合既可培养学生寻找、分析、解决问题能力，又能培养学生评判性思维能力、科学制定护理策略能力、快速高效判断临床问题的能力，许多研究证实，确实有助于提升教学质量。但两种方式结合的教学模式仍存在重点不突出、内容枯燥、案例不够丰富、课程教学安排不够合理、缺乏客观的教学质量评价标准、护生学习与升学就业冲突较大学习意愿不足、护士团队活动时间少等问题。
【关键词】消化内科；带教；循证护理；PBL 教学法【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）3-0204-02
随着社会经济的发展，人们对医疗服务质量要求越来越高。护理是医疗服务重要组成部分，在现代临床医学中，护理的重要性逐渐受到学术界、社会大众重视。护理是一门应用性很强的学科，护理学专业学生都需要参加临床实习，接受带教，以建立正确的临床思维模式，树立正确的职业价值观，努力提升综合护理能力。临床带教是卫生院校最重视的教学环节。进入21 世纪，我国护理高等教育发展迅速，从“精英化”转为“大众化”，但与此同时教学质量不断下降，且随着护理学科的发展，传统的课堂教学法已无法满足需要[1]。混合教学法成为高等教育主要教学模式[2]。循证护理、PBL 是当前最流行两种护理教学理念。消化内科是医院接受患者最多的科室，病种多，患者病情特异性强，变化性强，转其他科室率较高，护理对护士的综合护理能力特别是思辨能力、循证能力要求较高[3]。本次研究试就循证护理与PBL 结合的教学模式在消化内科带教中的应用研究进行概述。
1 概述1.1 循证护理教学概述循证护理是护理人员在计划其护理的活动中，审慎地、明确地、明智地应用最准确的科学证据，并使之与熟练的临床知识与经验相结合，参照病人的愿望，以在某一特定领域做出符合病人需求的护理决策的过程，循证护理是一种科学的工作方法，是一种科学的思维与理念。循证医学被引入我国仅有20 余年，主要被应用于卫生保健方面社会与患者对医疗护理活动问责，而其他国家主要通过循证医学寻找支持证据以控制安全隐患，提升卫生保健有效性与质量。
循证护理理念逐步兴起，但其应用于教育类的研究不足10%，多数临床护理主要公共在职继续教育获得循证护理理念，循证理论掌握水平不足，仍采用传统的经验式护理模式处理临床问题、更新知识，不懂得获取护理信息的途径[4]。带教教师承担培养新一代护理人才的任务，在护生进入临床后，应作为护士掌握护理技术、积累临床知识与经验的领航人，培养护士的循证理念是带教者重要目的之一。
国外许多护理院校已开展循证护理课程，国内对循证护理教育尚不够重视。在带教过程中，采用循证护理教学的意义主要在于：①打破传统的是思维与工作模式，遵循证据，尊重科学事实，以科学的方式使经验向理论升华，可巩固学生的课堂知识；②在阅读或选择文献时，采用一定的客观、标准评价文献质量，可提升学生临床应用水平；③提高护理质量、卫生资源有效性，节省教学资源；④通过教学实践，提升学生评判性思维能力，使护士可对临床问题进行快速、高效的判断，科学的制定护理策略[5]。
1.2 PBL 教学模式概述以问题为基础的教学法”（Problem-based learning，PBL）是一种新型的教学方法，推行“以学生为中心”的教学理念，强调以问题为基础，遵循提出问题、分析问题、解决问题的策略，为学生提供了学习的动机，鼓励学生提出问题，并开展团队协作，强调设置符合现实的问题，培养学生自主学习能力。在美国、欧洲、港澳台等地区被广泛应用于护理教学。《2010-2020 年国家中长期教育改革和发展规划纲要提出了新的教学改革思路，强调学思结合，注重激发学生好奇心，PBL 是实现这一目标的理想方法[6]。
1.3 循证护理与PBL 结合的教学模式循证护理、PBL 教学两者存在相似性，都以学生为中心，注重培养学生解决问题的能力。在护理带教过程中，应用循证护理旨在培养学生评判性思维能力、科学制定护理策略能力、快速高效判断临床问题的能力，PBL 教学旨在培养学生寻找、分析、解决问题能力，两者均围绕临床实践、问题处理开展，前者注重科学方法的掌握，后者注重意识提升[7]。
2 循证护理与PBL 结合的教学模式在消化内科带教中的应用2.1 应用优势消化内科是一门专业性很强的科学，涉及病种较多，实习护生在实习阶段中需要掌握的能力包括消化道出血、肝炎、急性胰腺炎、急性胃肠炎等各类急腹症以及消化溃疡、慢性胃炎等各类慢性病的临床特征、发病机制、典型与特异性临床表现、基本处理策略等。
护士还应学习许多消化内科新技术，如无痛内镜、共聚焦内镜等。
此外消化内科与放射科、检验科、普外科、肝胆外科等其他科室关系较密切，患者病情复杂，对护士思维评判能力、应急能力等综合护理能力要求较高。此外，消化内科护理技术更新速度快，而传统的教科书编写、印刷、出版、发行周期长，信息更新换代速度快，在临床实践过程中，护理技术更新速度快，这些都要求护士能够掌握文献查询、文献质量评价、科研等方法，提升自学能力。以上问题都要求护士尽可能提高实习质量，采用循证护理教学与BPL 结合教学模式既可培养学生寻找、分析、解决问题能力，又能培养学生评判性思维能力、科学制定护理策略能力、快速高效判断临床问题的能力。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆以内镜止血上消化道出血为例，带教者通过设立该问题，实习生利用循证护理思想，组建小组，科学的查阅相关文献，评价文献，获得高质量问题，用来分析上消化道出血内镜止血围术期护理基本内容、护理风险、常见并发症等，制定更科学的护理策略。
2.2 应用方法在消化内科带教中应用循证护理与PBL 结合教学方法路径应把扩以下几个环节。
2.2.1 概念与方法学习首先，传授BPL、循证护理概念、基本方法等，组间学习小组，互相督促、鼓励，相互学习，可以循证护理为第一个问题，遵循BPL 基本策略，使学生掌握循证护理的基本策略，文献查阅、评价方法，护理策略制定方法。
2.2.2 问题提出提出需要分析的个案问题，以医院教学资源病历库、同意教学的患者为主要研究对象。如胃十二指肠溃疡同时合并类风湿基本，长期服用非甾体类抗炎药，药物是否可能诱发溃疡，日常护理需注意事项，医嘱需注意事项，如何开展用药管理等。出现消化道出血，在内镜止血后，若仍出现大便隐血，可能原因？在护理过程中需注意事项，饮食管理基本策略等。组建小组，要求小组围绕这些问题，通过查阅风险、小组讨论等方法，获得最佳的循证证据，制定科学的护理策略[8,9]。
2.2.3 遵照科学依据指导学生使用万方数据库、知网数据库、PubMed 等网站，学会主题词、题目、全文、关键词、作者搜索，掌握中英文文献库搜索方法，能够获得更权威、科学的循证证据。教会护生能够从文献来源、作者来源、全文结构、全文内容等方面评价温箱质量，评价证据的真实性、可行性，参照循证医学评价方法，评价证据适应性[10,11]。收集整理证据，通过小组讨论，分析个案问题、护理需注意事项，制定护理决策。
2.2.4 临床实践、模拟与评价将评价结果、制定的护理策略应用于临床实践或计算机模拟中。
带教教师对各小组进行会议通报，评价循证结果，进行集中点评，补充不足之处，指出错误之处，提出最终的临床处理原则。计算机模拟可进行自动评价，临床实践则需要开展临床评价，由主治医师或高职称护士，通过观察、随访，评价护理结局，总结临床经验。
2.3 应用现状与不足目前，将循证护理与PBL 结合教学模式应用于消化内科带教应用仍较少，从现有的成果来看，单独应用某一种教学方法均可提高带教效果，被实验护生学习质量明显提高[12,13]。其中，关于循证护理教学的应用，基本都结合的PBL。但需注意的是，许多学者反映在开展循证护理教学过程中也出现了许多新问题，主要包括：①重点不突出，概念阐述不明、重点不突出、长篇大论较多[14,15]；②内容枯燥，缺乏趣味性；③案例不够丰富，内容空泛抽象、举例少，太过理论化，与实际结合不够，例子单一，解释内容少，内容不好理解[16]；③课程教学安排不够合理；④缺乏客观的质量评价标准。
护生在实习过程中仍承担许多护理工作，同时因升学、就业等需求，时间并不充裕，许多学生学习循证护理方法意愿不足，PBL 常需要进行小组活动，而实习生相互之间日常工作往往冲突较大，团队活动的时间严重不足，即使团队活动，也往往存在“搭顺风车”情况，往往团队中一个学习积极性强的学生承担了所有的文献查阅、分析工作[17]。
3 小结循证护理与PBL 结合的教学模式是一种理想的混合方式教学法，既可培养学生寻找、分析、解决问题能力，又能培养学生评判性思维能力、科学制定护理策略能力、快速高效判断临床问题的能力，但在实践中仍存在许多问题，缺乏规范标准，带教者需积极总结经验，完善教学方法。
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论文作者:陈慧霄
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第3期
论文发表时间:2016/6/1
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