城乡卫生医疗服务均等化的经济学理论要略，本文主要内容关键词为：要略论文,均等论文,医疗服务论文,城乡论文,卫生论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
1 福利经济学理论
福利经济学是规范经济学，主要以社会福利的增减为标准对经济运行或一种经济政策措施进行社会评价[1]。Hurley[2]认为，福利经济学在卫生医疗领域的规范性分析方面有四个原则：效用最大化、个体主权、结果主义和福利主义。第一个原则是行为假设的根本，后三个原则是什么人评判与资源分配相关的福利和信息类型的规范性假设。效用最大化假定个体根据连贯性做出理性选择；消费者个人主权认为消费者个体是他自己效用的最佳评判者；结果主义认为任何行动、选择、决策都唯一由结果、效应来判定而不是由中间过程来判定；福利主义主张任何状态下的最优只能由个体在那种状态获得的效用水平决定，福利主义排除了状态集合中的所有非效用方面的考虑。
“福利经济学之父”庇古[3]从边沁的功利主义出发，认为福利是指一个人获得的效用或满足，这种满足可以由于对财物的占有而产生，也可以由于其它原因（如知识、情感和欲望等）而产生；而全部福利则应该包括所有这些满足。他把福利区分为两种，社会福利和经济福利，社会福利中只有能够用货币衡量的部分才是经济福利。在人性追求最大福利的基础上，庇古考虑了两个问题：一是个人实际收入的增加会使其满足程度增大，二是转移富人的货币收入给穷人会使社会总体满足程度增大；他认为“一个人越富有，他消耗的收入在其总收入中所占的比例就越小，因而，如果他的总收入比如说是穷人的20倍，他消耗的收入就可能只是说比如穷人的5倍。然而，显而易见，收入从较富有的人向性格与其相同的较贫穷的人转移，因为这可以使较强烈的需要在损害不那么强烈的需要的情况下得到满足，所以，必然会增加满足总量”。由此他提出两个基本的福利命题：国民收入总量越大，社会经济福利越大；国民收入分配越是均等化，社会经济福利也就越大。卫生医疗服务增加值是国民收入中的组成部分，依据庇古的福利经济学理论对卫生医疗服务进行有效且公平的配置能够增进社会福利和促进社会发展。
庇古的旧福利经济学建立在基数效用论的基础上，并假设人际间的效用可以比较，最大化总和效用的社会制度安排是最优的。
20世纪三四十年代兴起的新福利经济学则以序数效用论为基础，假设人际间的效用并不可比，新福利经济学以帕累托最优标准取代总和效用最大化标准。在达到帕累托最优时，不可能在不使任何人处境变坏的情况下使某个人的处境变好，再进行任何政策改变都会带来福利损失。帕累托最优标准可能对社会结构调整产生阻碍效应，因为任何的政策调整都会伴有有人受益、有人受损现象存在，这种效应导致了新福利经济学放松了帕累托最优标准转而求助潜在帕累托改进标准[4]。依据潜在帕累托标准，如果一项干预政策使受益者补偿了受损者后还有剩余，就不失为正当的政策，也就增加了社会福利。卡尔多的假象补偿、希克斯的长期补偿和西托夫斯基双重检验标准的补偿以及李特尔的三重检验标准等补偿原则的核心思想是只要坚持效率原则，国民收入就能较快增长，个人福利就会大幅度提高[5]。虽然补偿原则是以效率为中心，但这其中也包含有如李特尔所言的价值判断，补偿原则为政府转移支付政策在地区间、城乡间的卫生医疗服务均等化作用方面提供了理论基础，转移支付政策虽然会改变原来的利益结构，使部分社会成员的效用损失，但与增加的社会福利相比，损失较小[6]。
社会福利函数论的倡导者是美国经济学家柏格森、萨缪尔森等人。社会福利函数论既不像补偿原则论者那样企图回避收入分配问题，更不像庇古那样主张收入均等分配或李特尔那样把“较好的再分配作为福利标准”，而是强调收入分配问题应和其他问题一样，要由一定的道德标准去决定。萨缪尔森的既定的收入分配的道德原则是指社会制度方面的因素[7]。尽管阿罗不可能定理证明了符合相应条件的社会福利函数并不存在，但社会福利函数的思想可用于城乡卫生医疗服务均等化，即对于偏好选择多样化的个人来说，不同个人对卫生医疗服务的需求不同，卫生医疗服务均等化应是充分考虑个人公共服务需求的“相对均等化”。
尽管有些学者[8]指出福利经济学的社会福利分析方法在健康的公正和均等分配方面存在不一致性的弱点。Culyer[9]在关于健康的不平等的文献中也指出健康的公平分配并不意味着每个人拥有同等的健康状况，因为个体的健康禀赋存在着差异，减少或消除的差异应该是可以避免的差异。但这并没有妨碍福利经济学作为卫生医疗服务均等化的理论基础，因为社会福利分析方法的反对者也赞同卫生保健服务的结果——健康应该达到相对均等和公平。
2 超福利主义理论
超福利主义从那种认为在评价社会制度安排时除了福利以外还有附注信息是相关的观点衍生而来。阿玛蒂亚·森认为这种附注性的信息的一个重要方面就是基本能力，他试图用能力替代效用作为决定一项制度安排的价值来纠正传统福利经济学的缺点[10]。罗尔斯[11]认为基本物品可以作为决定一项制度安排的价值的标准，但阿玛蒂亚·森[12]认为罗尔斯没有考虑到人们用他们的基本物品能做什么，基本物品集中关注的是可获致自由的手段而不是个体所拥有的实际自由的程度的观点值得商榷，由于将“基本物品”转化为可在几种可能的生活内容项组合和其他成就中进行选择自由的转化程度因人而已，因而“基本物品”或“资源”拥有的平等往往伴随着不同人实际拥有的自由的严重不平等。在基于能力的正义评估中，个体的吁求物并不能从各自持有的“资源”或者“基本物品”的角度去评估，而是从他们实际享有的、可选择他们所看重的生活方式的自由的角度去评估。而这个实际自由是从个体的可获得各种生活内容组合的“能力”的角度去阐述的。阿玛蒂亚·森还将能力（代表实际享有的自由）与基本物品、能力与成就做了区分。一个身罹残病的人可能拥有更多的基本物品（不管具体表现为收入、财富还是自由权等），但由于残病而拥有较少的能力。一个人可能拥有更多的收入，也会获得更多的营养摄入，但可能会因为更高的新陈代谢、感染寄生性疾病的更大概率、体形更大或仅仅由于怀孕而导致“过营养充足的生活”的自由的不足。关于能力与成就他也给予了举例说明，一个人可能同另一个人拥有相同的能力，但却都从自己的目标出发选择了不同的生活内容组合。再进一步，这两个人可能拥有相同的实际能力甚至他们的目标也相同，但最终的结果也可能不尽一致，因为他们利用自己所享有的自由的方式不尽相同。姚洋[13]认为阿玛蒂亚·森提出的能力是为了描述一个人的健康状况、教育水平，身处的地理环境、人文环境以及政治环境对他的选择构成约束的这些综合因素而创建的概念。这个概念不同于实质自由，而是既包含实质自由，也包含程序自由。
Culyer[14]于1989年首次在卫生经济学领域把阿玛蒂亚·森的能力概念纳入分析框架提出超福利主义的概念来研究卫生医疗服务资源的分配问题。他放松了福利经济学的3个假设：(1)社会福利是个体效用的函数。(2)个体效用是个体消费的商品和服务的函数。(3)个体是自己福利的最佳评判者，允许非商品性质的物品（健康）成为社会福利的一个重要组成部分。超福利主义有时把健康视为社会福利函数中附注性的、不能独立的组成部分，有时把健康视为效用目标中的一个必选部分。超福利主义在健康领域的分析方法有4个步骤[15]：(1)定义人群相关的特征集。(2)测度人群之间这些相关特征被剥夺的程度。(3)估算消除被剥夺水平所需要的物品数量。(4)比较消除被剥夺水平所用资源配置方案。
超福利主义认为健康干预政策应该由该政策对健康的影响来评估，所以，健康如何定义、如何测量、给予何等价值成为超福利主义的核心。因为健康服务对个体的生存至关重要，所以，Hurley[2]主张健康服务不能与个体的经济资源有关联。超福利主义更偏好于结果的平等（如QALYs——质量调整寿命年），而不是那种依靠能力付费的选择机制[16]。
超福利主义不仅关心建立在成本—效果（每增加一单位的健康如QALY所增加的成本）基础分析之上的健康最大化问题，也把分配问题放在比较重要的位置。即把健康的生产和分配问题理解成社会为达到的比较高的相同健康水平与更低的人均健康之间的关系问题，卫生医疗服务在效率和平等上需要权衡。在分配问题上，Williams[17]提出了基于每个人都有享受正常的一定时限的健康权利的“内部平等”观念，Lindholm[18]在成本—效果分析中加入了健康的分配效应，提出了平等的质量调整寿命年概念(EQALYs)。Nord[19]认为超福利主义在健康平等方面应该考虑到个体的健康特征，如提出了预期寿命质量调整年的概念。
超福利主义主张在有限的预算限制下得到健康产出的最大化，虽然它还不能解决健康产出的度量、社会福利的度量等问题，但超福利主义提出了健康和效率之间存在权衡关系。该理论也对我国的卫生医疗服务均等化提供了基础，即我国卫生医疗服务均等化的目标是什么？它应该是在平等地分配卫生医疗服务资源的情况下使全体国民健康产出的最大化。
3 最大最小理论
罗尔斯[11]提出了公正的两个原则。第一个原则（即自由原则）。“每个人都有平等权利来享受最广泛的基本自由，并与其他人所享受的类似的自由保持一致。”第二个原则（即“差别原则”）。“社会和经济的各种不平等以如下方式得到解决，即为社会中处于最不利地位的人们提供最大可能的利益，同时确保公平的机会平等。”社会和经济的不平等可以用基本品来衡量，基本品就是每个有理性的人都想要的东西，基本品是由社会来分配而不是由自然来分配。基本品包括：收入和财富、基本权利和自由和自尊的社会基层。这两个原则之间是按字典序排列的，第一原则绝对优先于第二原则，对于生活极其困难的人来说，减少他们的自由，即使符合他们的经济利益，也不能被认为是正当的。这意味着基本自由和更多的收入（或更多的健康）之间不存在交易。罗尔斯指出“所有的社会基本物品都应该被平等地加以分配，除非对这些物品中的一些或全部进行的不平等分配会使最少受益者获益”。为了验证他提出的正义的两原则，罗尔斯假设每个人都被放置到初始状态中，在这个状态中没有人知道自己的财富、才能和力量，契约各方处于这种无知之幕的背后。按照罗尔斯所说的“最大最小原则”，个体理性的选择就是在契约各方可设想任意的公正原则中挑选出一些原则，使得生活困难的个体极其群体的状态达到最优化。这两个原则在城乡居民健康的应用上可以用图1表示，因为健康的再分配会引致基本自由的不平等，第一原则就对健康生产集施加了伦理限制，L型的健康无差异曲线代表第二原则。
罗尔斯把健康、智力、活力和想象力排除在基本物品之外，把健康划归为自然物品，没有把健康因素纳入他的理论体系之中。出现这个现象的原因，Williams[20]给出了三个解释。第一个原因是健康更多的是由自然来分配；第二个原因是健康是每个理性人需要追求自身价值的终极目的工具；第三个原因是最大最小化健康将会导致过多的资源投入到奢侈的卫生保健需求中，有可能使某些个体的收入水平降低到生存线以下（图1）。
图1 罗尔斯最大最小原则
健康并不是纯粹由自然因素决定，它还受到社会经济结构的影响。把卫生保健纳入罗尔斯的理论体系中与事实不悖。依照罗尔斯的理论，社会中处于最不利地位的人如果由一个整体指数即基本品来界定，这些人拥有的每一种基本品即使加入健康都比较少，农村居民拥有的基本品远远少于城市居民，把卫生医疗服务加入基本品中，农村居民可能就处于更不利的位置。任何社会干预政策如果增加了农村居民的基本物品，改善了农村居民健康状况都应归入正当政策之列，也符合最大最小原则。
4 平均主义理论
平均主义在中国传统思想中占据重要位置，“不患寡，而患不均”的理念就是其真实写照。平均主义基于结果导向，它偏好把分配谱系中的物品大致均等分配到每个人，极端的平均主义更是主张每人得到的份额应该绝对相等。Eister[21]把产生这种极端平均主义的原因归结为“极端的嫉妒”。Daniels[22]是平等主义理论的代表。他在《公正、健康与卫生保健》一文中分析了三个问题：卫生保健有没有特殊性？什么时候健康不公平是不公正的？在资源约束下怎样公平地满足竞争性的医疗保健需要？他认为医疗保健的主要目标是维持、恢复、补偿受限的机会和因疾病和残疾失去的功能。医疗保健公正就是给每个人同样的机会使其得以满足基本的医疗保健需要，并且指出医疗保健的道德重要性就在于保护公正平等的机会。平等主义理论反对效率至上的功利主义原则，也反对按支付能力的自由市场分配的极端自由主义原则。
健康不平等如果来自于社会决定（如财富、文化、政府政策等）则是不可接受的不平等。Daniels[22]将解决医疗保健分配问题的公平的程序叫做理由的可解释性，程序如果没有理由的可解释性，非常容易导致不公正的结果。他提出了解决合理性和公正问题的四个条件。(1)公共性条件：无论是直接的还是间接的医疗保健限度决定和它们的基本原理都必须是公共的。(2)相关条件：限度决定的基本原理应该对于提供经费满足不同人口医疗保健需要具有合理的解释。基本原理如果诉诸有公平心的相互合作的人接受的相关的证据、理由和原则将是合理的。(3)修订和申诉条件：必须有途径解决关于限制决定的疑义和争论，更重要的是当有新的证据和理由时可以提供机会修订和改进政策。(4)管理条件：既有自发的也有官方的管理程序以保证满足以上三个条件。丹尼尔斯指出医疗保健资源分配应该接受公正原则作为指导，实质约束政策制定的程序，可见他更重视实质的公正[23]。
自由平均主义则提出更为激进的选择责任理论。自由平均主义分析方法由两个原则构成Alexander[24]。第一，负责原则。个体必须对他的选择负责的理论。第二，平均原则。如果个体选择了同样的决策就应该有同样的结局。自由平均主义认为社会应该消除那些不受个人控制因素的健康不等，而不是由不同个体选择引致的健康不平等。平均主义理论的城乡卫生医疗服务选择偏好如图2所示。
图2 城乡居民卫生医疗服务分配的功利、平均和罗尔斯理论比较
平均主义主张城乡卫生服务分配的最佳点在A，罗尔斯的最大最小原则主张从A移动到B点，因为这种移动对处于最不利地位的人们有利，也符合帕累托标准，因为没有任何人的境况变坏。功利主义者（福利经济学派）则偏好从B移动到C，因为强势者的所得大于弱者的所失，总的福利在增加。C点移动到B点对应了亚里士多德的按需分配理论。黄有光[25]认为支持D点的最大最大化点是荒谬。但如果初始状态处于D点，Nozick[26]的自然权利理论则认为维持在此没有政府干预的状态是合理的，他反对强迫接受对资源的任何模式化分配。在Nozick看来，每个人都有权利分配自己劳动的报酬。他把这称之为“财产的正义”，它有三个要素：一个人有权利得到他应得的财产，如果是自己的收入，即所谓获取的正义；如果是财产继承，即所谓转让的正义；除去这两种方式外，其他获取手段都是不正当的，因而，政府可以对非法所得的财产进行重新分配，即矫正原则。Nozick赞成最弱意义的国家[27]。政府的功能只限于提供公共治安保卫服务，任何逾越最小化功能的社会计划都是没有根据的。于是，提供卫生保健服务的社会计划也是没有根据的[28]。此外，除非个人自愿接受，否则，一个人的卫生保健需要不能给另一个人造成负担。自然权利论主张放任市场化分配结果的弊病在于， 无视底层民众的利益诉求， 容易导致贫富悬殊、两极分化和社会割裂。所以处于D点最大最大化的状态都为任一现代正常社会所摈弃。
5 公共品理论
按照萨缪尔森给出的定义，公共品是指任何一个人对某种物品的消费不会减少别人对这种物品的消费[29]。因此。只要一定数量的公共品被生产出来或被提供，社会的所有成员都可以进行消费。就公共品而言：
即任何一个消费者i都可以支配公共品的总量
；公共品在个人之间是不可分的。公共品的特征在消费方面具有非竞争性和非排他性，所以，Rosen[30]认为每个人都消费相同的公共品数量。对于标准的私人品而言，每个人在面临同样价格的情况下，确定他们的购买数量。而对于公共品而言，则是在面对同样数量的情况下，每个人确定他们所愿意支付的价格。在林达尔的自愿交换模型中，A和B两人消费的公共品数量是被设定为相同的。[31]这可以从林达尔给出的两人的预算约束看出：
西方公共经济学家都把公共品与均等化天然地联系在一起，主要的原因在于公共品的非竞争性，这种非竞争性的性质又来源于产品的不可分割性。由于产品不可分割，因而所有消费者可以共同消费同一个产品。每一个消费者均可从该产品中获得利益，在自己获得利益的同时，并不妨碍他人从中获利益，消费者之间不存在利益上的冲突。这种性质也决定了公共品不能按劳分配，也切断了公共品的按要素分配的渠道，唯一可行的分配方法就是按公共品的内在性质，实行排他成本最低的均等化分配。
属于纯公共品和全国性公共品交集性质的公共品供给决策由公共选择的政治程序来决定，这种公共品的产出一般通过一致同意的原则确定适当规模的税收来满足，税收的相对无偿性又决定了公共品也必须均等化，虽然国家征税以后，税款即为国家所有，既不需要偿还，也不需要对纳税人付出任何代价，但从财政活动的整体来考察，税收又具有对全体国民享受公共品利益的返还性，在这种情况下，税收是通过财政支出对全体纳税人的一般性返还，而不是对每个纳税人的分别返还，更不是按照每个人的纳税额的多寡返还相应的公共品利益。税收是公共品价格，只是说公共品提供一般要由税收来融资，出价高者得的私人品交易规则在公共品—税收组合中不适用。
Tiebout[32]的迁移下的公共选择模型也暗含了公共品均等化含义。他假设双重身份者（即具有消费者和投票者双重身份的人）能够充分无成本地流动，并掌握收入—支出模式差异的完全信息，公共品是通过一次性税收提供资金的。进而他认为社区间的竞争将使得各种不同的公共产品束被提供出来，居民们将通过迁移（用脚投票）显示出他们对这些公共品的偏好。最终，这种公共选择中的“退出”机制约束将会使各地居民享受到大致均等的公共品利益。
许多与医疗卫生有关的服务是公共品，例如，大范围的疾病控制和卫生健康宣传等，几乎是纯公共产品，个人在使用中受益时，而不限制其他人的消费和获益。萨缪尔森、林达尔、罗森等西方公共经济学家的公共品理论，为城乡卫生医疗服务均等化提供了理论依据，同时，蒂布特的迁移模型也为城乡卫生医疗服务均等化提供了另一种选择机制，解除城乡居民间身份限制，拆除城乡居民之间自由流动的藩篱，可能是更低成本实行城乡卫生医疗服务均等化的路径选择。
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