（成都大学附属医院重症医学科；四川成都610000）
摘要：目的：损伤控制策略在ICU中对严重多发伤患者的护理体会。方法：选取我院2017年3月至2018年3月共96例严重多发伤患者作为研究对象，采用双盲法，分为干预组和对照组各48例。对照组采用常规护理，干预组在对照组基础上实施损伤控制策略，对比两组护理效果。结果：干预组平均手术时间（13.07±3.55）h，对照组平均手术时间（8.74±2.11）h。对比有明显差异（t=7.264，P=0.000）。干预组多器官功能障碍综合征（MODS）发生率43.75%，MODS逆转率45.83%，死亡率0.00%，对照组MODS发生率64.58%，MODS逆转率25.00%，死亡率10.42%，两组对比均有明显差异，P＜0.05；干预组机械通气率60.42%，对照组机械通气率64.58%，两组对比无明显差异，P＞0.05。结论：损伤控制策略在ICU中具有良好的效果，能有效降低并发症发生率，降低患者死亡率，提高患者生存质量，值得推广应用。
关键词：损伤控制策略；ICU；严重多发伤；护理
abstract ：Objective: To observe the nursing experience of injury control strategy in severe ICU patients with severe multiple trauma. Methods: from March 2017 to March 2018, 96 patients with severe multiple injuries were selected as the research object, and the double blind method was used to divide into the intervention group and the control group of 48 cases. The control group received routine nursing, while the intervention group implemented the damage control strategy on the basis of the control group, and compared the nursing effects of the two groups. Results: the average operative time in the intervention group was (13.07 ± 3.55) h, and the average operative time in the control group was (8.74 ± 2.11) H. There were significant differences (t=7.264, P=0.000). The incidence of multiple organ dysfunction syndrome (MODS) in the intervention group was 43.75%, the reverse rate of MODS was 45.83%, the mortality rate was 0%, the incidence of MODS in the control group was 64.58%, the reversal rate of MODS was 25%, the mortality rate was 10.42%, P < 0.05, the mechanical ventilation rate of the intervention group was 60.42%, the control group mechanical ventilation rate 64.58%, two group comparison. No significant difference was found in P > 0.05. Conclusion: the damage control strategy has good effect in severe ICU. It can effectively reduce the incidence of complications, ensure the survival of the patients and improve the quality of life of the patients. It is worth popularizing.
Key words: injury control strategy, severe ICU, severe multiple trauma, nursing care.
近年来，随着社会的发展，社会活动的增加，交通事故、高处坠落等意外事故的发生率越来越高，可能造成患者罹患严重多发伤[1]。严重多发伤会对患者的生理机能造成非常大的伤害，具有致残率高、致死率高的特点，对患者的生命安全造成了严重的威胁。损伤控制方法内容包括ICU恢复、简化、正式手术，是提高严重多发生患者治疗成功率、改善患者预后的关键[2,3]。本次研究探讨了损伤控制策略在ICU中对严重多发伤患者的护理效果，具体报告如下。
1.资料与方法
1.1基本资料
选取我院2017年3月至2018年3月共96例严重多发伤患者作为研究对象，采用双盲法，分为干预组和对照组各48例。干预组中男性31例，女性17例，年龄19~61岁，平均年龄（42.54±5.88）岁；对照组中男性30例，女性18例，年龄20~62岁，平均年龄（41.79±6.06）岁。所有患者及其家属均对研究情况知情，签署知情同意书。两组基本资料对比无明显差异（P＞0.04），具有可比性。
1.2方法
对照组采用常规护理，根据患者的受伤部位给予相应的护理，干预组在对照组基础上实施损伤控制策略，具体方法如下[4,5]：第一，明确外科处理。对于较严重的、有生命危险的脏器损伤或出血患者，治疗时应先对开放伤口进行清创、止血，为手术创造条件；第二，ICU生命支持。保证患者的氧供，必要情况下可给予机械通气。观察患者生命体征，及时补充血容量，可采用中心静脉置管的方式，根据患者血容量变化情况适当补液。出血前适当限制液体复苏。若患者存在严重失血性休克合并颅脑损伤，为了维持血压的稳定，应尽早输液，可适当给予血管活性药物，保证收缩压的正常水平，控制脑灌注压。观察患者血pH值，一旦pH＜7.2，应立刻补充碱性液，纠正酸中毒症状。对于高危出血的患者，应开展实时监测，及时察觉出血，并给予治疗。若患者存在凝血障碍，应适当补充新鲜血浆；第三，监测及护理。至少应开放2条静脉通道，抽取患者血液标本，进行相关检测，明确患者病情。当患者入院后，医务人员应对患者采取有效的保温措施，例如恒温毯、加温仪等。若患者存在颅脑损伤，护理人员应重点关注患者的瞳孔变化，判断是否存在脑疝，并及时上报临床医师，采取相应的处理。控制患者血糖水平，当血糖水平较高时，可静脉泵入胰岛素，使血糖控制在＜10mmol/L。另一方面，护理人员应加强与患者的沟通，了解患者是否存在不良情绪，并分析不良情绪出现的原因，给予有效的心理护理，提高患者治疗依从性，采取有效镇痛措施，缓解患者疼痛，提高患者舒适度。护理过程中严格遵循无菌操作原则，避免出现院内交叉感染。
1.3观察指标
对比两组手术时间、多器官功能障碍综合征（MODS）发生率、MODS逆转率、机械通气率以及死亡率。
1.4统计学分析
通过SPSS22.0软件进行统计学分析，其中计数资料通过率（%）表示，采用卡方检验；计数资料通过（平均数±标准差）表示，采用t检验。若P＜0.505，则对比具有统计学意义。
2.结果
2.1手术时间对比
干预组平均手术时间（13.07±3.55）h，对照组平均手术时间（8.74±2.11）h。对比有明显差异（t=7.264，P=0.000）。
2.2MODS发生率、MODS逆转率、机械通气率以及死亡率对比
干预组MODS发生率、死亡率低于对照组，MODS逆转率高于对照组，P＜0.05。两组机械通气率对比无明显差异，P＞0.05。如下表1所示：
3.讨论
严重多发伤是临床中常见的疾病类型，尤其是随着社会活动的增加，严重多发伤的发生率也在不断上升。严重多发伤后1h是临床救治的“黄金时段”，在这段时间中对患者进行治疗，能有效提高抢救的成功率，并改善患者预后[6,7]。随着医学研究的深入，有研究人员提出，在严重多发伤患者出现体温不升、酸中毒、凝血障碍之前，均属于治疗的“黄金时段”[8,9]。该过程中，重点应当是对患者的创伤类型、部位、程度进行判断，明确对患者威胁最大的损伤，并制定相应的抢救方案，保证患者生存。虽然新的“黄金时段”为急诊抢救创造了更多的时间，但由于临床工作中多项程序的限制，往往会浪费最佳的治疗时机，影响患者预后。
目前，临床中普遍意识到严重多发伤患者存在病情重、需要抢救的时间紧急、不宜开展确定性手术等特点。由于患者病情危重，转运、术前准备等均会影响最佳治疗时机，导致患者病情加剧；另一方面，当严重多发伤患者处于早期阶段时，广泛、彻底的手术方案会对患者造成二次损伤，加剧内环境紊乱，临床治疗难度高。因此，在短时间内给予患者科学、有效的治疗，控制损伤，维持患者组织器官功能，保证手术有针对性，是对严重多发伤患者进行抢救的关键。在此基础上，提出了损伤控制策略，是一种应对复杂外科应急手术的理念，可行性较高，操作简单，有利于对患者进行积极地救治，赢得抢救时机，改善患者预后。目前，损伤控制策略在外科手术中已经得到了广泛的运用，手术治疗的目的不仅是保证患者生存，同时也注重对患者生理功能，内环境紊乱的改善。通过损伤控制策略，不仅能控制原发性创伤，同时能避免治疗过程中使患者出现继发性损伤，从而保证患者生存率。
本次研究结果显示，干预组平均手术时间（13.07±3.55）h，对照组平均手术时间（8.74±2.11）h。对比有明显差异（t=7.264，P=0.000）。干预组多器官功能障碍综合征（MODS）发生率43.75%，MODS逆转率45.83%，死亡率0.00%，对照组MODS发生率64.58%，MODS逆转率25.00%，死亡率10.42%，两组对比均有明显差异，P＜0.05；干预组机械通气率60.42%，对照组机械通气率64.58%，两组对比无明显差异，P＞0.05。原因如下：损伤控制策略的关键在于控制低温、凝血障碍及代谢性酸中毒，三者关系密切，临床中也被称作“死亡三联征”。低温的发生因素包括失血、输液、体腔暴露、热功能损害等，随着患者中心温度的降低，低温的发生率会有所上升。凝血机制紊乱主要是由于低温导致的凝血酶、血小板数量减少，纤维蛋白原裂解产物增加以及液体复苏，导致血液稀释引发的。代谢性酸中毒的发生因素包括低灌注状态下出现乳酸堆积、升压药物影响、心功能不全等。损伤控制策略主要以控制出血、防感染、预防继发性损伤为主。ICU复苏的内容包括复温、纠正凝血功能障碍以及纠正酸中毒。恒温毯、加温仪等措施有效提高了患者的体温，血液分析、碱性药物有利于缓解患者机体的酸中毒，而补充血小板、血浆等措施能有效预防凝血功能障碍。由此可以看出，损伤控制策略具有良好的效果，尤其是在多器官功能损害的发生、逆转等方面，具有明显的优势。因此，ICU对严重多发伤患者进行护理时，应采用损伤控制策略，提高临床疗效，改善患者预后。
ICU在对严重多发伤患者应用损伤控制策略时，应注意以下几方面：第一，维持血气平衡。及时清理患者呼吸道分泌物及其他异物，保证呼吸道畅通，并根据实际情况给予气管插管、切开、机械通气、胸腔引流等，部分患者可通过胸腔镜探查等方式纠正低氧血症；第二，维持血流动力学的稳定。在对患者进行液体复苏时，应合理控制液体输注速度，避免对内环境平衡造成影响；第三，控制感染。采用分阶段手术的方式，降低炎症、感染等并发症的发生；第四，合理选择手术时机。
综上所述，损伤控制策略在ICU中具有良好的效果，能有效降低并发症的发生，保证患者生存，提高患者生存质量，值得推广应用。
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论文作者:刘代强
论文发表刊物:《医师在线》2018年4月下第8期
论文发表时间:2018/7/6
标签：患者论文; 损伤论文; 多发论文; 策略论文; 发生率论文; 对照组论文; 手术论文; 《医师在线》2018年4月下第8期论文;