黑龙江省鸡西鸡矿医院，158100
摘要：目的：探讨纳米碳示踪剂在甲状腺癌精准手术治疗中的应用作用。方法：将80例甲状腺癌患者随机均分为纳米炭组和对照组，行甲状腺全切及患侧Ⅵ区颈部淋巴结廓清术，比较2组患者的淋巴结清扫数目、术后血钙水平及甲状旁腺素（PTH）水平。结果：纳米炭组共清扫482枚，其中黑染淋巴结454枚，对照组共清扫淋巴结269枚，清扫淋巴结数量纳米炭组显著多于对照组（P＜0.05）；纳米炭组术后发生一过性低钙血症患者1 例，对照组13例（P＜0.05）；纳米炭组术后发生PTH暂时下降的患者3例，对照组11例（P＜0.05）。结论：纳米炭淋巴示踪剂的应用可显著提高甲状腺癌患者Ⅵ区淋巴结的清扫数目，精准手术治疗中有助于甲状旁腺的识别以及保护甲状旁腺的功能。
关键词：纳米示踪剂 甲状腺 手术 应用
甲状腺癌近年来在我国的发病率呈上升趋势，对于此类患者需行甲状腺全切+患侧Ⅵ区淋巴结廓清手术，如何在手术中保护甲状旁腺的结构和功能成为目前甲状腺外科的热点之一，术中纳米炭示踪剂的应用可真实、准确的标记甲状腺周围淋巴结的结构和范围，并可起到保护甲状旁腺的作用[1]。本研究以纳米炭示踪剂应用于甲状腺癌手术中，探讨纳米碳示踪剂的应用价值。
1资料与方法
1.1 临床资料 选取本院2015年1月-2016年1月收治的80例甲状腺癌患者，男26例，女54例，年龄21-58岁，平均年龄38.5岁。所有患者均行甲状腺全切及患侧Ⅵ区淋巴结廓清手术，术中快速病理及术后最终病理结果均确诊为甲状腺癌。术中使用纳米炭示踪剂的甲状腺癌患者40例（纳米碳组），术中未使用纳米碳示踪剂的甲状腺癌患者40例（对照组）。
1.2 手术方法 纳米炭组40例甲状腺癌患者，手术中沿颈白线分离颈前带状肌，暴露患侧甲状腺前方，游离部分甲状腺侧后叶尽量减少淋巴管网的破坏，保持甲状腺假被膜的完整性，应用纳米炭示踪剂用1ml皮试细针沿肿瘤边缘真被膜下采用多点注射，每点注射约0.1ml，共注射3-5个点。注射时回抽以防止纳米碳示踪剂进入血管，取出针头时保持负压状态快速抽出，并使用小纱布局部压迫，防止纳米炭示踪剂溢出污染手术视野。30min后甲状腺腺体及VI 区淋巴结均黑染，起到正显影的效果。切除患侧甲状腺肿物送快速冷冻病理，确诊为甲状腺癌后行甲状腺患侧腺叶全切除、对侧腺叶次全切除或近全切除，术中保护未黑染的甲状旁腺。同时按黑染淋巴结的范围行患侧VI 区淋巴结清扫术。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对照组不注射任何示踪剂，做同样的甲状腺手术及清扫患侧VI区淋巴结。在手术中VI区淋巴结清扫的范围为：上界至 甲状腺上极，下界至胸骨上窝，外侧界到颈总动脉的内缘，内侧至颈中线，基底为食管和椎前筋膜。
1.3 淋巴结、血钙、甲状旁腺素的检测对于患侧Ⅵ区淋巴结以病理科的病理结果回报的数目 进行计数，术后1、2、3天分别检测血钙水平和甲状旁腺素水平，如出现低于正常水平的检测结果即归为一过性血钙降低或甲状旁腺素水平降低的病例。
1.4 统计学方法 使用 SPSS 16.0 软件对数据资料进行统计分析，计数资料间差异性采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果 两组患者Ⅵ区淋巴结清扫情况分析纳米炭组和对照组各有40例，术后病理均诊断为甲状腺乳头状癌；纳米炭组在甲状腺内被注射纳米碳悬浮液30 min后，均发现甲状腺腺体被黑 染，同时Ⅵ区淋巴结呈结节样黑染，未出现片状黑染，甲状旁腺未发现黑染。纳米炭组中共找出淋巴结数量482枚（M=10.86，Q=7.39），包括黑染淋巴结454枚，未黑染淋巴结28枚；而对照组中共找出淋巴结数量269枚（M=6.88，Q=2.37），经秩和检验，使用纳米碳与不使用纳米碳清扫的淋巴结数量差异具有统计学意义（P=0.000）。纳米炭组术后发生一过性低钙血症患者1 例，对照组13例，纳米炭组显著低于对照组（P＜0.05）；纳米炭组术后发生PTH暂时下降的患者3例，对照组11例，纳米炭组显著低于对照组（P＜0.05）。
3 讨论 甲状腺癌绝大多数为分化型癌，颈部淋巴结转移出现早，但预后良好。甲状腺切除手术和彻底合理淋巴结清除是目前治疗甲状癌是最佳选择。Ⅵ区淋巴结作为甲状腺前哨淋巴结，应常规清除。全甲状腺切除术后最常见的并发症是低钙血症，与术中甲状旁腺损伤或切除有关。临时低钙血症患者可能出现手足抽搐；而永久甲状旁腺功能减退患者可焦虑和抑郁，甚至出现精神症状，严重者表现为抽搐、腹痛、恶心或呕吐。
纳米碳作为一种新的淋巴结示踪剂，目前已被应用于胃癌、乳腺癌、结肠癌、子宫颈癌、口腔癌等疾病[2-5]，对于淋巴结示踪作用明显，操作简单，取得了很好的效果。龙淼云等[6]和尹峰燕等[7]的研究均显示纳米碳可方便术者对转移的淋巴结和甲状旁腺进行区分。但也研究显示纳米碳对保护甲状旁腺无肯定作用[8]，可能与纳米碳注射不当导致术野污染、增加甲状旁腺及血管辨认难度有关。纳米碳混悬注射液的碳颗粒平均直径150nm，具有高度的淋巴系统趋向性。纳米碳注入肿瘤周围组织后，通过渗透、扩散和巨噬细胞胞饮，碳颗粒迅速进入毛细淋巴管和淋巴结，导致其黑染。解剖学显示甲状腺有丰富的淋巴管，而甲状旁腺几乎没有；甲状腺和甲状旁腺均有结构上独立的包膜。因此，甲状腺全切术中应用纳米碳注射液，可较好地显示Ⅵ区淋巴结而甲状旁腺无黑染，从而保证手术的彻底性，并保护甲状旁腺。本研究结果显示，纳米炭淋巴示踪剂的应用可显著提高甲状腺癌患者Ⅵ区淋巴结的清扫数目，精准手术治疗中有助于甲状旁腺的识别以及保护甲状旁腺的功能。
参考文献
[1]陈万志，吕荣霞，谢嵘，等．纳米碳在甲状腺癌手术中甲状旁腺保护 的应用[J]．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，28( 24) : 1918-1921．
[2]曹永宽,王永华,刘立业,等.手助腹腔镜胃癌淋巴结清扫规范性的临床研究[J].中国普通外科杂志,2012,21(10):1187-1190.
[3]郭文斌,高伟,刘金涛,等.纳米碳对乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检的应用价值[J].中国普通外科杂志,2012,21(11):1346-1349.
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[5]刘开江,吕欣炜,刘青,等.纳米炭在腹腔镜下宫颈癌前哨淋巴结检测中的应用[J].中国医学科学院学报,2013,35(2):150-154.
[6]龙淼云，龙宏阳，黄明清，等.活性纳米碳在T1期甲状腺乳头状非 微小癌预防性中央区淋巴结清扫术中的应用[J]．中华内分泌外 科杂志，2014，8（5）：422-424．
[7] 尹峰燕，邢浩，张晓健，等.纳米碳混悬液在甲状腺术中对甲状旁 腺的保护作用[J]．中华内分泌外科杂志，2015，9（2）：144-146．
[8]申虹，魏伯俊，冯睡，等.纳米碳在甲状腺癌颈部Ⅵ区淋巴清扫中的应用价值[J]．中华内分泌外科杂志，2014，49（10）：817-820.
论文作者:赵砚广，李秋波，刘孝明，张国龙，袁振东，王庆国
论文发表刊物:《世界复合医学》2017年第6期
论文发表时间:2017/9/25
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