广西医科大学附属肿瘤医院药学部 广西 南宁 530000
【中图分类号】R825.2【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）10-115-01
剥脱性皮炎又称红皮病型药疹，是药疹中的严重型，多为长期用药后产生，全身症状明显，皮损加重至皮肤剥脱，可伴有支气管炎、肾衰竭、粒细胞缺乏等症状，如不及时治疗，严重者可因全身衰竭或继发感染而危及生命。现对我院近期救治的一例因抗结核、抗感染用药导致剥脱性皮炎的患者进行治疗分析。
1、病例资料
患者，男，34岁。2015年10月8日因反复发热、发现颈部肿物4月余入院。患者2015年5月曾在外院活检诊断“淋巴结结核”并按四联抗结核药物（HRZE）治疗。不规则服药5个月，但仍反复发热，体温最高可达40℃。2015年9月10日，出现发热，颈部淋巴结较前肿大，到当地医院就诊，给予头孢类抗感染及抗结核治疗，发热不退并出现全身皮疹，9月25日使用万古霉素，发热停止，皮疹稍减退，胸片示两肺炎症仍较重。患者为进一步诊治于10月8日转入我院。完善检查后入院诊断：（1）继发型肺结核 两肺中下涂（未）复治；（2）两肺炎；（3）淋巴结结核；（4）药物性皮炎。
入院当日医嘱给予亚胺培南西司他（0.5g/次，3次/天）抗感染和四联抗结核治疗，用药数小时后全身皮疹再发、加重。当即停用所有药物，立即给予异丙嗪 25mg肌肉注射、10％葡萄糖酸钙注射液等抗过敏治疗等对症处理。2日后患者皮疹增多，全身多处红斑，蔓延至手掌、足底、部分呈脓疱样，伴随出现高发热，体温最高39.0℃，咳嗽、咳痰症状加重，肺部啰音增多。10月11日使用万古霉素1g/次，2次/天治疗，1天后皮疹稍减退，体温开始下降，10月16日体温再次上升，加用阿米卡星0.4g/次，1次/天，10月21日皮疹、脓疱已消退，局部脱屑，万古霉素停用，降阶梯改哌拉西林/舒巴坦钠3.75g/次，2次/天。10月22日后反复低热，左颌下淋巴结肿大，进展，给予抗结核治疗，使用对氨基水杨酸异烟肼0.3g/ 次，顿服，在严密观察情况下，计划逐一加用抗结核药，联合两种以上药物。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆3天后患者病情好转无不良反应，联合利福平（0.45g/ 次，顿服）继续抗结核治疗，观察一周后病情稳定出院，转回当地继续抗结核治疗。
2、治疗分析
2.1 抗感染治疗分析：入院后第4天，患者皮疹加重，出现脓疱样，伴随出现高发热。皮肤脓疱常见病原菌主要为金黄色葡萄球菌。针对患者病情，感染症状较重，临床药师会诊后建议10月11日给予万古霉素，主要用于G+菌的严重感染，发热得以控制，体温降至正常。10月16日患者曾再次出现发热，考虑为万古霉素未能覆盖的G-菌感染可能性大，加用阿米卡星，以加强杀灭G-菌作用。10月21日降阶梯改为哌拉西林/舒巴坦钠。该阶段抗感染治疗总体评价：用药合理、治疗有一定效果。
2.2 抗结核治疗分析：患者曾使用抗结核药物后出现严重皮疹，入院初暂停抗结核治疗，随着皮疹改善，结核病情亦不断进展，必须积极进行抗结核治疗，为观察不良反应，逐渐试药，10月22日给予对氨基水杨酸异烟肼，使用过程未出现不良反应。再加用利福平，加药间隔2-3天[1]，联合两种以上药物以增强与确保疗效，预防耐药菌的产生。
2.3其他治疗：针对皮疹给予抗过敏治疗，使用抗组胺药物、维生素C、钙剂处理；由于高热及创面大量渗出，同时给予相应的支持治疗，维持水电解质平衡。对于皮肤剥脱后创面给予外科药物治疗。由于患者处于结核活动期，没有使用大剂量的激素治疗，防止结核扩散。
3.讨论
3.1 诊断 药源性剥脱性皮炎为严重的药物性皮炎[2]，起初可呈猩红热样或麻疹样，并迅速传播全身，颜面有水肿，可发生水疱，糜烂和结痂，且伴有严重的全身症状，全身浅表淋巴结常肿大，患者有不同程度的发热，体温38℃-39℃，严重的可以导致患者的伤残或死亡。诊断时要注意：患者有用药史，尤其是正在使用抗感染类、中枢神经系统类和抗痛风类等易致剥脱性皮炎的药物；剥脱性皮炎通常要经连续用药7-20 天后才发病，但重复用药者（第2次用药）常在1天内（不超过2天）发病。
3.2病因 药源性剥脱性皮炎为迟发型变态反应[2、3]，药物作为半抗原在进入人体后与体内蛋白质结合成完全抗原，激活之成效应T细胞，再次接触出现过敏现象。多发生在连续用药后，过敏药物在敏感机体内可使炎性介质从嗜碱粒细胞和肥大细胞内外移，直接诱发红斑和风团的形成及炎性渗出，进而演变成剥脱性皮炎[3]。有研究显示结核病患者发生药物性皮疹的平均年龄为（38.41 ±17.74）岁，最常见的药物为利福平 40.0%，异烟肼 13.3%[3]。该患者在当地医院曾因使用抗感染、抗结核药物出现全身皮疹，转入本院时再次用药后导致过敏反应的加剧，属于迟发型超敏反应。患者发病时曾使用多种抗菌药物和抗结核药，至于是何种药物导致过敏反应，目前尚未能明确。
3.3治疗及预防 治疗原则：皮疹出现时应立即停用可疑药物，早期足量的使用皮质激素能够尽快控制病情发展，缩短炎症期；抗感染治疗也是关键措施之一，预防剥脱性皮炎继发脓毒血症，选用抗菌药物注意避免使用易过敏药物[2]。剥脱性皮炎常见的病原菌主要是金葡菌和链球菌，按卫计委颁布的抗菌药物临床应用指导原则[4]：对于皮肤软组织感染，敏感金葡菌和链球菌，选用青霉素、苯唑西林或氯唑西林，耐药菌选用糖肽类的万古霉素。预防此类不良反应的发生，用药前详细询问药物过敏史，避免已知或同类及相似结构药物之间的交叉过敏反应；使用易致剥脱性皮炎的药物前，需向患者进行用药教育，注意观察药疹的早期症状，如用药期间出现瘙痒、红斑、发热等症状需及时与医师联系，必要时停止用药。
参考文献：
[1]肖桂荣、吴逢波、龙霞，等.抗结核药物不良反应管理的国内外指南综述分析[J].2014，23（7）：444-449.
[2]张学军.皮肤性病学[M].第8版，北京.人民卫生出版社，2013：12-127.
[3]潘春雷.药源性剥脱性皮炎临床诊治分析[J].中国实用医药，2010，5（13）：73-74.
[4]国家卫生和计划生育委员会.抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）[S].
论文作者:李艳
论文发表刊物:《系统医学》2016年10期
论文发表时间:2016/9/9
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