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摘要：子宫肌瘤（Hysteromyoma）是女性生殖系统常见的良性肿瘤。传统手术治疗创伤大，恢复慢。子宫动脉栓塞（Uterine arterial embolization UAE）是一种有效介入治疗手段，其一方面促使肌瘤萎缩，减少月经量，另一方面具有创伤较小，恢复较快，不良反应较少的特点，因此值得在临床上推广和使用。本文就子宫肌瘤动脉栓塞治疗的术前评估、治疗指征、治疗原理、操作要点、栓塞剂选择及并发症等方面做一综述。
关键词：子宫肌瘤；介入治疗；动脉栓塞；生育功能
【Abstract】：Hysteromyoma is the common benign tumor of femal reproductive system. Traditional surgical treatment of hysteromyoma is traumatic big，slow recovery. Uterine artery embolization is an effective intervention treatment，one aspect has prompted fibroid atrophy，reduce the amount of menstruation，on the other hand，with less trauma，faster recovery，less adverse reactions，thus worthy of clinical popularization and Application.This article makes a summary on the assessment of uterine artery embolization for the treatment of preoperative evaluation，treatment indications，treatment principle，key points of operation，choice of treatment and complications of embolization agent etc.
【Key words】：Hysteromyoma； Interventional treatment；Artery embolization；Fertility
前言
子宫肌瘤（Hysteromyoma）是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，多发生在30～50岁，以40～50岁多见，20岁以下少见。据美国超声筛查发现育龄妇女的发病率在50%以上[1]。通常无症状，严重时可出现疼痛，月经过多，贫血、不孕及尿频等盆腔压迫症状。子宫肌瘤的恶变（即肉瘤变）率很低，约为0.4-0.8% [1]。传统治疗子宫肌瘤的方法有子宫切除术、肌瘤剔除术、射频消融术，前者即使保留卵巢术后仍常引起更年期综合征、骨质疏松症等提早出血，且创伤较大（患者难以接受），后两者有肌瘤无法完整消除或复发可能。
栓塞治疗是介入治疗最常用的治疗方法之一，主要用于局部出血、肿瘤和血管畸形等早在1920年，子宫动脉栓塞（Uterine arterial embolization UAE）治疗最初用于产后止血，后又用于妇科恶性肿瘤的盆腔灌注化疗。1994年用于子宫肌瘤手术前准备，1995年Ravina等[2]首次报道用于临床代替子宫肌瘤的手术治疗，取得成功经验。之后UAE有了长足的发展，其有效性和安全性得到广泛研究，美国妇产科协会认UAE可作为子宫肌瘤的一种替代治疗选择[3]。
1 子宫肌瘤术前病情评估
根据子宫肌瘤生长的位置不同，以及其与宫壁各层关系大致可分成：肌壁间肌瘤、粘膜下肌瘤、浆膜下肌瘤和子宫颈肌瘤四种类型。子宫肌瘤通常表现为月经过多，经量大并持续超过7天，每天需要使用超过7个卫生巾[4]。详细了解患者的月经和婚育史，以及手术史和生育意愿等，以之鉴别于其他子宫出血，如两个月经周期中不典型的阴道出血提示如宫颈病变、子宫内膜息肉或癌。
子宫肌瘤常常采用子宫附件B超明确病情，但磁共振成像（MR）在鉴别子宫肌瘤比B超更有优势，其优越的空间分辨率以准确评估子宫肌瘤的数目和大小、确定肌瘤的位置，以及存在或不存在增强对比度材料的增强图像，用于评估患者UAE治疗前后的对比效果[5]。MR还能显示子宫肌瘤的血管，确定是否允许栓塞术是一种合理的治疗方案[6]。超声是MR的替代选择，需要高质量清晰的设备、经阴部和腹部断面仔细探查，对肌瘤的梗死灶判别较差，但腔内超声则对子宫内膜面的评估和检查价格方面具有优势。
Mori等[7]采用对比增强MR将UAE术后患者分为肌瘤完全梗死组和肌瘤不完全梗死组，利用非增强MR血管造影，对比两组来自双侧卵巢和子宫的总动脉血供在UAE前后减少的量，发现肌瘤完全梗死组患者的血供减少更为明显，其中1例肌瘤不完全梗死的患者卵巢动脉在UAE后通过MR发现明显增粗，确认为复发（25.7%），需再次介入治疗。
2 栓塞治疗指征
UAE 适用[5]于绝经前明确诊断且有明显症状的子宫肌瘤患者；无症状肌瘤直径在5cm 以上或多发肌瘤中最大直径在 4-8.5 cm，药物保守治疗无效或希望避免药物治疗所引起的不良反应者；不愿手术者或不能耐受手术者；以及肌瘤切除后复发或手术困难且排除恶变可能的患者。对黏膜下肌瘤疗效最佳，其次为肌壁间肌瘤。最近研究[8]表明对于巨大肌瘤（直径>10 cm）以及多发性肌瘤（n>10），可以采用UAE联合肌瘤切除术的方法，治疗效果较好。
UAE术的禁忌证有妊娠、无症状肌瘤、浆膜下带蒂肌瘤，重要血液交通部位的巨大肌瘤，子宫内膜癌、迅速增大或不能排除恶性可能的肌瘤、合并未治疗的感染、严重血管疾病、压力性尿失禁、子宫脱垂、对栓塞剂过敏、血友病等凝血障碍疾病、肾功能不全，以及既往髂动脉或子宫动脉结扎和绝经状态的患者[5]。但是随着介入技术及器械材料的发展，一些操作困难的患者也可以接受UFE的综合治疗。
3 栓塞治疗原理
UAE 术可阻断肌瘤血供，同时阻断雌激素进入瘤体的途径，在局部形成一个类似绝经期的激素内环境，使肌瘤缺血坏死，体积缩小，压迫症状减轻或消失，同时子宫体积也缩小，患者子宫出血症状及贫血可明显改善；另外子宫缩小可以使子宫收缩的刺激性物质如前列腺素减少，从而改善痛经及盆腔压迫等症状。
4 栓塞技术操作
目前认为UAE是在数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）辅助下，经皮穿刺股动脉，导入导丝和导管，经同侧髂外动脉、腹主动脉、对侧髂外动脉确定子宫动脉入口，注入栓塞剂（如聚乙烯醇永久性栓塞颗粒及明胶海绵颗粒）栓塞子宫动脉，可阻断子宫肌瘤血供，继而变性坏死，肌瘤细胞总明显减少，子宫肌瘤的体积明显缩小，从而达到治疗子宫肌瘤的目的[5]。子宫肌瘤多为双侧血液供应，如仅栓塞一条子宫动脉多数达不到治疗的预期目的，故Costantino等[9]推荐作双侧子宫动脉栓塞，以完全阻断肌瘤的血液供应，行双侧栓塞后再行造影检查确定肌瘤血管影完全消失，并且减少曝光及操作时间，穿刺点疼痛和并发症。
4.1栓塞剂的选择
栓塞剂的正确选择是提高栓塞治疗效果的关键。国外大多采用聚乙烯醇颗粒（PVA）栓塞剂，袁亮等[10]通过比较直径300-500μm和500-700μm的PVA颗粒对疗效和卵巢功能的影响，发现使用前者安全有效，不易复发，更有推广价值。PVA 为永久性栓塞剂，有良好的生物相容性。国内主要采用 PVA、超液化碘油和平阳霉素混合剂、真丝线段、明胶海绵等数种栓塞材料，超液化碘油能栓塞子宫肌层中更细小的血管，平阳霉素可以缓慢释放并起到破坏子宫和肌瘤的雌激素受体，还可以对盆腔淤血的静脉起到硬化治疗作用，但有关文献显示，两者的远期疗效并无明显差异[11]。
Worthington-Kirsch 等[12]对比了丙烯酸胶原微球（TAGM）与PVA在作为栓塞剂治疗子宫肌瘤的疗效和安全性，发现采用TAGM可以取得更高的临床成功率和疗效，两组间不良反应无明显差异，与PVA相比TAGM有更好的柔韧性和可塑性，易于通过微导管且不易聚集和粘管，可使栓塞更充分且对正常肌层影响小。
4.2 栓塞注意事项
一般认为，子宫肌瘤为富血管性肿瘤，UAE 治疗能持续阻断肌瘤血供，而子宫正常血供基本不受影响。应用微导管超选择栓塞及低压流控技术，可避免栓塞剂对卵巢动脉的误栓。UAE 前1 ～ 2 个月停止激素治疗，或在注入栓塞剂前注入适量利多卡因，可以防止子宫动脉痉挛；若出现痉挛需使用同轴导管技术，斜位造影和路图技术有助于超选择性插管。
5 栓塞治疗术后并发症
5.1肌瘤复发 UAE 并未从根本上改变这些促瘤生长的内分泌因素，且栓塞后肌瘤的缺血缺氧状态，促进肌瘤细胞分泌血管内皮因子刺激血管再生，所以有些肌瘤并不能消失或有复发可能。
5.2 静脉血栓形成 来自72个中心3160患者的FIBROID[13]实验进行统计表明住院期间主要并发症的发生率为0.66%，其中最严重的是静脉血栓栓塞，其比率为1/400，但因为正式刊出的文献不多，大部分是在会议交流中报道。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆像开腹手术能引起高凝状态一样，子宫动脉栓塞也能引起一过性的升高促凝因子，所以对于高风险患者尽早应用低分子肝素预防深静脉血栓[5]。
5.3肌瘤破裂 肌瘤破裂是最麻烦的并发症，引起持续疼痛，阴道脱垂，出血和感染。总体发生率为5%，跟发生肌瘤的部位有关。如果肌瘤不能从阴道取出或者感染难以清除，一般需要行子宫切除术。
5.4术后并发腰腹疼痛、恶心呕吐、发热、便秘、阴道出血等症状，与手术后组织血肿、炎症、坏死等有关。
5.5 UAE对生育功能的影响 关于UAE 治疗子宫肌瘤患者术后的生育功能是否有影响一直是一个有争议的问题（详见第6点）。
6 子宫肌瘤栓塞治疗对生育功能的影响
目前，对栓塞术可能造成的卵巢及子宫损伤的关注越来越多。一般认为，栓塞剂经子宫卵巢动脉吻合栓塞卵巢血管网，是引起UAE术后卵巢功能衰竭的根本原因，所以识别子宫卵巢动脉吻合是提高成功率和减少卵巢损伤的关键[8]。为避免误栓，Wolanske等[14]曾报道先用微型钢丝圈对子宫卵巢动脉吻合进行“保护性栓塞”，再进行UAE，但实际操作过程中有一定难度。
对有生育要求的患者治疗选择较困难，一项121患者行子宫肌瘤剔除术和UAE的对比研究表明，在症状和生活治疗方面得到相似的改善，术后6月内卵巢功能并无差别[15]。此后一项治疗2年的随访研究中[16]，行肌瘤剔除术的患者有更好的生育能力，其术后怀孕率78％的而UAE仅50%。UAE不孕率较大（相对危险度=2.22），早产（相对危险度= 1.54），并自发流产（相对危险度= 2.79）。从这项研究尚未提供长期随访数据，但这些研究结果表明，子宫肌瘤剔除术对有生育要求的患者具有优势。
2009年以来的UAE术后妊娠和并发症的系统评价[17]表明，其增加了流产几率，但研究受限于只以无症状的未孕妇女作为对照，而她们却较少罹患子宫肌瘤。虽然证据仍然有限，但UAE不应该是有生育要求患者的首选治疗方案[5]。然而，对有合并症，既往手术史，或巨大肌瘤的患者仍是一个选择。结果表明，对可手术切除子宫的患者行UAE治疗后可能再次怀孕。因此UAE的选择与否，要根据患者的意愿、肌瘤大小及生殖能力等做综合判断。
7 总结
相比于传统手术治疗，子宫动脉栓塞术大大降低了手术的风险，不需全身麻醉，手术创口小、恢复快，住院时间短。此外，充分考虑患者的感受，满足患者保留子宫的愿望，减少对术后生活质量的影响，对患者的心理能起到很好的保护作用。UAE已被证明是一种安全有效的治疗，目前也可以作为子宫肌瘤的一线治疗[5]，但其仍需考虑患者的整体状态，如肌瘤大小和生育要求等，对要求微创手术的患者是一种不错的选择。
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论文作者:马霞,金筱筱
论文发表刊物:《健康世界》2016年第20期
论文发表时间:2016/11/15
标签：栓塞论文; 肌瘤论文; 子宫论文; 子宫肌瘤论文; 动脉论文; 患者论文; 卵巢论文; 《健康世界》2016年第20期论文;