足弓结构破坏的法医临床鉴定探讨
闫桂国1 李 娟2
(1、青岛惠民法医司法鉴定所，山东 青岛266400 2、山东东岳司法鉴定中心，山东 泰安271000)
摘 要： 足弓是人类独有的结构，足弓可分为横弓、内侧纵弓、外侧纵弓，足弓的主要功能是使重力从踝关节经分散到跖骨小头和跟骨，以增强直立行走稳定性，同时足弓可以缓冲震动和保护足底的血管和神经免受压迫。《法医临床影像学检验实施规范》(SF/Z JD0103006-2014)将足弓破坏定义为“足损伤致跗、跖骨骨折愈合后足弓X 线测量值背离临床医学足弓正常参考值和/或维持足弓功能作用的肌肉、韧带严重损伤（挛缩、毁损、缺失）”。《人体损伤致残程度分级》标准将足弓结构破坏分为部分破坏完全破坏两种情形。足弓伤残的评定需建立在正确的足弓角测量基础之上，足弓角测量包括内弓角、外弓角、前弓角、后弓角四个角度。在鉴定时应全面了解伤情、严格审查送检材料，对被鉴定人进行体格检查和影像学检查后，方可做出鉴定结论。
关键词： 法医临床学；足弓破坏；X 线；伤残评定
足弓破坏是指原有的足弓组成结构发生明显改变或足弓的形态发生显著性变化。在法医临床鉴定工作中，对于足弓损伤的被鉴定人，需要鉴定是否存在足弓结构破坏的情形，并依据足弓结构破坏的程度进行相应的伤残等级的鉴定。判断足弓结构破坏与外伤的关系和确定足弓结构破坏程度是评定伤残程度的关键所在。笔者对工作中涉及足弓结构破坏的伤残鉴定实践加以总结，并复习研读了足弓的解剖结构与功能作用的相关著作论述，着重就足弓损伤法医临床学鉴定中的足弓破坏影像学改变和足弓测量方法进行了讨论。
1 足弓的解剖结构与功能作用
足跗骨与跖骨借关节、韧带和肌肉紧密相连，在纵、横方向上形成凸向上方的拱形结构称为足弓。足弓分为内侧纵弓、外侧纵弓及横弓[1]。内侧纵弓较高，由跟骨、距骨、足舟骨、第1～3楔骨及第1～3 跖骨构成；外侧纵弓较低，由跟骨、骰骨和第4、5 跖骨构成；横弓由骰骨、第1～3 楔骨、第1～5 跖骨基底部构成，可分为横弓前部和横弓后部。内侧纵弓最高点为距骨头，弓型比外侧纵弓高，具有弹性，活动度大，缓冲作用强，故亦称为弹性足弓。外侧纵弓最高点为在骰骨，弓形较浅，稳定性强，活动度小，且组成骨之间联系稳固，是足的支撑负重部分。横弓的完整依赖于纵弓的存在，具有较强的支撑、吸收震荡和减轻足底应力作用。韧带在维持足弓结构稳定中具有重要作用，足弓的骨性结构需要坚强的韧带进行连接和包绕从而形成一个整体。跟舟跖侧韧带（弹簧韧带），起自跟骨载距突前方，止于舟骨跖面，厚而坚强，可以防止距骨头下塌和内倾，对内侧纵弓结构的维持起到重要作用。跖长韧带、跖短韧带是维持外侧纵弓结构稳定的主要韧带，跖长韧带连接跟骨和骰骨，跖短韧带连接跟骨和跖骨。跖腱膜是位于足底部深筋膜，起自跟骨结节，止于近节趾骨，由纵行纤维组成，犹如弓弦，拉紧足纵弓的前后两端，阻止足纵弓前后分离和塌陷。跖腱膜与跖骨头处的跖深横韧带相互交织，组成强大的腱膜韧带系统，有助于维持足弓的三维形态[2]。支撑足弓的内在肌对足弓结构的维持起到辅助作用，对足纵弓产生一定的弹性束缚；足部外在肌为足弓提供动力支持，对足弓动态稳定维持起到重要作用。腓骨长肌、胫前肌、胫后肌、屈拇长肌、腓肠肌与跟腱参与维持足弓结构，其中腓骨长肌是维持横弓的强大力量。
10月冰箱行业产销继续在出口的高速增长下实现产销双增。内销市场方面，国庆促销对市场拉动有限，传统节假日的促销影响继续减弱，内销市场依旧疲软，但双十一企业备货氛围浓厚，提升了一部分内销出货，并且从结构上来看多门以及变频的需求继续加大。
足弓的主要作用增强直立行走稳定性和吸收行走和跳跃时产生的震荡，藉以保护足以上的关节、内脏和其他器官。正常的足弓一经负重，足弓会适当降低高度，使重力由骨骼传递至韧带，当韧带达到适当的紧张度时，足部内、外在肌肉便开始收缩，协助维持足弓的骨性结构。从整体上理解，人体足弓可以分为静态骨性结构与动态功能作用。静态骨性结构的作用是支撑足弓的稳定性，而动态功能作用则可维系足弓的完整性。当足弓维持因素的相应结构排列的骨组织、足底韧带、足底筋膜和肌肉损伤时，均可影响足弓结构，引起足弓塌陷、破坏。足弓破坏以后，伤者不能长距离的行走，同时也难以维持长时间的站立。
2 法医学检验
2.1 一般方法
足外伤多是因为直接暴力所致，在鉴定时，应重点了解：a.足踝部遭受外力损伤的情况及致伤工具、致伤方式等；b.受伤当时的临床表现、影像学检查所见和临床治疗经过；c.损伤后遗症的临床表现以及影像学检查动态变化情况，如观察其是否有前足外展、后足内翻，还可观察其步态、检查鞋底磨损情况等；d.既往病史中曾否有过踝足部外伤、有无后天获得性或先天性、遗传性扁平足等。
5.7.6.6 双足足弓结构完全破坏（七级）。
2.2 足弓X 线测量
足弓X 线测量是传统的影像技术，主要是测量足弓骨性结构的足弓角。通过足弓角测量数值来表达足弓静态骨性构架破坏与否，在静态体重负荷下肌肉不参与维持足[3]。
采用SPSS 18.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2.2.4 横弓——后弓角（正常值：＞16°）。测量方法：从跟骰关节最低点到跟骨最低点作一条直线，再从跟骨最低点到第5跖骨头最低点作一条直线，然后测量两条直线所够成的夹角。如图示：
2.2.2 外侧纵弓——外弓角（正常值：130°～150°）。测量方法：从跟骨最低点到跟骰关节最低点作一条直线，再从跟骰关节最低点到第5 跖骨头最低点作一条直线，然后测量两条直线够成的夹角。如图示：
2.2.3 横弓——前弓角（正常值：＞13°）测量方法：从第1 跖跗关节最低点到第1 跖骨头最低点作一条直线，再从第1 跖骨头最低点到跟骨最低点作一条直线，然后测量两条直线所够成的夹角。如图示：
2.2.1 内侧纵弓——内弓角（正常值：113°～130°）。测量方法：从跟骨的最低点到距骨头的最低点作一条直线，再从距骨头的最低点到第1 跖骨头最低点作一条直线，然后测量两条直线所够成的夹角。如图示：
3 足弓结构破坏的伤残评定
3.1 适用标准及具体条款
5.9.6.14 双足足弓结构部分破坏； 一足足弓结构完全破坏（九级）。
90年代末期，是化肥工业由计划经济向市场经济过渡时期，主要是进行老厂技术改造与产品结构调整。通过调整，小氮肥的数量减少到1998年的612家，部分中小型厂达到大氮肥规模，碳铵的产量比例由历史最高的60%下降为30%，尿素逐步实现了自给。
5.10.6.18 一足足弓结构部分破坏（十级）。
5.8.6.12 一足足弓结构完全破坏，另一足足弓结构部分破坏（八级）。
适用《人体损伤致残程度分级》(最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布，2017 年1 月1 日起施行)以下条款：
正确摄取X 片：摄取站立（生理负重）下双侧足部X 线水平侧位片。投照方法是站立位水平侧向投照，中心线对准外弓顶点，球管距胶片90-180cm（改良横仓氏法）[4]。摄片后方可进行足弓测量，具体步骤如下：
由式(7)和(8)可知点(0，0)，(1，0)，(0，1)和点 (1，1)是均衡点。令 p'=可知，当满足时，点(p'，q')也是均衡点。
3.2 足弓结构破坏的判定
损伤基础：必须有骨、关节、腱膜、关节囊、韧带等维持足弓静态功能的损伤[5]。
足部侧位X 线片足弓测量存在以下异常情况：（1）内侧纵弓损坏：内侧纵弓角伤侧比健侧大于10%；内侧纵弓角大于130°。（2）外侧纵弓损坏：外侧纵弓角伤侧比健侧大于10%；外侧纵弓角大于150°。（3）横弓损坏：前弓角、后弓角伤侧比健侧小于3%；前弓角小于13°，后弓角小于15°。
3.3 足弓结构破坏伤残程度的判定
一足足弓结构部分破坏：是指足三弓中任一弓的结构破坏。横弓的变化是伴随着内外侧纵弓的变化而变化的，在内外侧纵弓均正常的情况下，一般不能单独根据前、后弓角的度数以横弓破坏来评定伤残。对于外伤后足弓组成结构发生明显改变（如骨缺损、足弓中产生支撑点）的情形，可直接根据相应的足弓组成判定足弓破坏程度。足弓结构完全破坏：是指足的内、外侧纵弓和横弓结构完全破坏，包括缺失和丧失功能。当内侧纵弓、外侧纵弓均破坏时，横弓结构也必然破坏，故理论上当内侧纵弓与外侧纵弓均破坏时，可视为足弓结构完全破坏[6]。
4 结论
足弓破坏的判定需从严掌握但又不能机械，要避免唯正常范围论或唯固定差值论两种机械观念，所有的足弓破坏必须建立在有导致足弓破坏的外伤病理基础（包括维持足弓形态的骨质、肌腱韧带、软组织损伤）上才能考虑。在被鉴定人足弓结构破坏的伤残评定过程中，应按照SF/Z JD0103006-2014《法医临床影像学检验实施规范》的方法，对内侧纵弓角、外侧纵弓角、前弓角、后弓角进行测量。测量结果是否准确的关键在于摄片位是否准确、测量工具是否精细。判断结果时应该进行伤侧、健侧的对比分析。
腰椎间盘突出病症多发生在中老年群体之中，随着年龄的增长，患病的概率逐渐增大。同时，该病症与患者的生活和工作也有着较大的关联性，长期从事重体力劳作和久坐缺乏运动的人群都是腰椎间盘突出症的多发群体。一旦患者患有该病症，不仅会给患者带来较大的痛苦，而且还会影响到患者正常工作，使得患者的生活质量大幅度下降。而为了能够减轻患者遭受的痛苦，降低对患者造成的不良影响，还需要在临床诊断工作上不断加强，尽可能早的诊断出患者的病情和病因，然后及时加以控制和治疗，以免病情加剧。
参考文献
[1]柏树令，系统解剖学[M].第7 版.北京：人民卫生出版社，2008：57-58.
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[4] 中华人民共和国司法部司法鉴定管理局SF/Z JD0103006-2014《法医临床影像学检验实施规范》（2014 年3 月17 日）.
[5]张晓彤，吴军，顾湘杰，赵子琴.道路交通事故致足弓结构破坏伤残评定[J].中国司法鉴定，2010，[1]：43-74.
[6]司法部司法鉴定管理局编著.《人枉损伤致残程度分级》适用指南[M].北京：法律出版社，2016：287-288.
Abstract : Foot forms convex bow-shaped appearance in longitudinal and transverse directions，which are named as the medial longitudinal arch，the lateral longitudinal arch and transverse arch respectively. The physiological function of the arch is to absorb shock and protect the foot. Arch has both static and dynamic postures. The arch could be measured by taking X-ray radiographs of the lateral arch in weight load. When the measured values deviate from normal clinical arch reference values，or the muscle and the ligament are serious injured，it is called arch destruction. . If both the medial longitudinal arch and the lateral longitudinal arch are destroyed，the transverse arch will be de-stroyed，which reaches the condition of the whole arch destruction.After getting the case detail and inspecting the materials submitted，the appraiser can reach the final as-sessment on the basis of physical examination and iconography examination.
Key words: Clinical forensic medicine；X-ray；foot arch；Impairment assessment
作者简介： 闫桂国（1976-），男，汉族，山东临沂人，法医师，研究方向：主要从事法医临床鉴定。
中图分类号 ：D919.4
文献标识码： A
文章编号： 2096-4390（2019）28-0036-02
标签：法医临床学论文; 足弓破坏论文; x线论文; 伤残评定论文; 青岛惠民法医司法鉴定所论文; 山东东岳司法鉴定中心论文;