郑延华 陈少华 蒋新菊广东省中医院骨一科 广东广州 510120
【摘 要】目的：探讨经皮椎间孔镜椎间盘摘除术治疗腰椎间盘突出症的围手术期护理。方法：收集我科112 例行经皮椎间孔镜椎间盘摘除术的患者，运用VAS 评分、JOA 评分评定疗效，总结、分析其术前、术后护理。结果：术前VAS 评分、JOA评分，与术后即刻及末次随访VAS 评分、JOA 评分比较有统计学意义（P<0.05）。结论：经皮椎间孔镜椎间盘摘除术疗效确切，安全性高，围手术期护理是手术成功和功能恢复的重要保障。
【关键词】经皮椎间孔镜；腰椎间盘突出症；围手术期护理
Luschka[1]在1858年首次描述腰椎间盘突出症（LDH）的病理特征为腰椎间盘中央髓核组织的突出，髓核突出压迫神经根，继而产生水肿、炎症导致疼痛。如果神经功能障碍持续存在或不断加重，明显影响生活质量，可采取手术摘除突出髓核。
经皮椎间孔镜椎间盘摘除术是近来快速发展的微创手术之一[2]，它具有创伤小、术后卧床时间短、手术费用低及恢复较快等优点[3]。现将我科运用该术式治疗患者的围手术期护理配合报告如下。
1.资料与方法1.1一般资料2011 年4 月-2013 年6 月患者112 例，男69 例，女43例，年龄40.5 岁，术前MRI 均明确椎间盘突出，病变节段（分布见表 l），术前均有典型的腰腿痛；L5/S1 节段突出，X 光片提示髂棘相对较高者，行薄层CT 平扫。
表1 椎间盘突出类型与节段分布
1.2 术前护理1.2.1 术前卧床指导卧硬板床休息以减轻腰椎负重；指导患者按正中轴线辅助下翻身，两手用力均匀；如特殊情况需坐起或起床，必须根据患者体型选择合适腰围以保护腰椎，并指导其佩戴起身：轴线翻身向无痛侧侧卧，辅助其佩戴腰围，双侧膝关节半屈曲位，小腿垂于床边，上方手支撑床沿、下方肘关节半屈，相互配合将上身支起，后双手撑于床板将腰挺直，平躺时按相反顺序进行，并解除腰围。
1.2.2疼痛护理LDH患者呈现典型的根性疼痛，运用疼痛10分标尺自评：0级为无痛，1-3级为轻度疼痛，4-6级为中度疼痛，7-lO级为重度疼痛。根据疼痛程度，综合经络推拿、四子散外敷、消肿止痛膏外用、止痛药等方法对症处理。
1.2.3心理护理疼痛是生理问题，也是心理问题，并且有明显的个体差异。
LDH患者疼痛剧烈，部分患者反复发作，倍受折磨，严重影响其日常生活工作，加之保守疗效不佳、对手术的顾虑等问题，往往合并有一定的心理问题；心理因素不但影响疼痛性质、程度等，也可造成紧张、恐惧、焦虑、抑郁等情绪。因此，有必要耐心倾听其内心感受，释放其内心压力，根据其心理特点给予支持并做出针对性护理。首先营造安全舒适的病房氛围，使其尽快适应，放松心情并增加其安全感；医护人员以患者为中心，在交流过程中体现出良好的职业素养，建立相互信任的医患关系。其次，通过语言性心理干预，改善认知，了解病情，重新认知自我，消除消极心理；如：健康宣教、暗示疗法[4]。.因焦虑不安等因素影响睡眠时，必要时可服用安眠药，保证良好的睡眠。
经皮椎间孔镜椎间盘摘除术虽是微创手术，但仍需于手术室中操作，大部分患者对手术可能存在紧张、恐惧心理。术前需详细告知手术的必要性和优缺点，强调其安全性及疗效，并讲解手术流程：俯卧位下不同于传统手术的1cm微创小切口，局部麻醉，清醒状态，术中需与术者及时交流，如有不适及时告知；同时观看科内宣传海报、手术流程视频、同类患者术后录制说教视频等，让其充分了解流程，树立信心以最佳状态配合手术。
1.2.4体位训练指导患者行术中体位训练：俯卧位，腹部垫一镂空软垫，头下垫一软枕，头偏向一侧，两臂上举半屈置于头部两侧，稍屈髋屈膝，术前2天开始练习，循序渐进，直至能持续保持约1-2小时；同时，术前训练患者床上使用大小便器，卧床进食，以适应特殊情况下术后卧床的需要，防止尿潴留或便秘。
1.2.5 术前准备术前完善各项常规检查了解患者全身情况，包括实验室检查、X光、CT及MRI等；既往吸烟、饮酒者劝导戒烟、酒；术前1天手术区备皮，告知患者禁饮禁食6小时以防术中更改术式；术前备药：特耐术前30分钟病房执行，备亚甲兰、地佐辛。
1.3手术方法患者取俯卧位，常规消毒铺巾，定位突出节段间隙，正中线旁开12 cm左右髂后上棘穿刺，插入导针，依次置入扩张管，环锯扩张椎间孔，注入亚甲兰染色，放入工作通道；清除软组织，显露淡蓝色椎间盘组织，髓核钳夹除，松解神经根，射频刀头行椎间盘减压和纤维环撕裂口皱缩成形，冲洗伤口，缝合皮肤。术中检查直腿抬高试验阴性后结束手术。
1.4术后护理1.4.1病情观察术后6小时内密切观察生命体征变化及有无恶心呕吐、头痛等情况，观察患者双下肢感觉运动、深浅反射、疼痛及麻木情况。部分患者术后会出现一过性下肢不适，做好解释工作，常规止痛、营养神经后可缓解；如有局部剧烈疼痛、下肢麻木或局限性包块出现，应警惕皮下或深部血肿，可予沙袋压迫、冰袋冷敷，必要时置引流管引流。如后期出现疼痛、肌痉挛、发热，应考虑感染可能。观察术口敷料外观、渗血、肿胀情况，保持敷料清洁、干燥，如有渗血，详细记录具体时间、量及颜色，防止脑脊液漏。
1.4.2体位护理术后卧硬板床休息，保持脊柱平直，可协助轴线翻身。6小时后患者如无不适，可佩戴腰围适当下床短时间活动，避免腰部屈曲、旋转活动。
1.4.3 功能锻炼功能锻炼以视频示教，讲解锻炼方法及动作要领，并根据患者具体情况选择适合的锻炼方法及运动频率，练习时动作宜平稳缓慢，循序渐进，不可过度劳累。术后可屈伸踝、膝、髋关节及适当进行被动直腿抬高[5]，术后第2天可主动单侧直腿抬高，每次20-30次，每天3次。3天后根据患者情况可行腰背肌功能锻炼：三点式支撑、五点式支撑、飞燕式。
1.4.4 出院宣教出院后佩戴腰围1个月，选择合适的硬板床，适当休息3个月，避免重体力工作、避免腰部负重及屈曲动作。保持良好的生活、工作姿势，坐时腰部挺直，可加用腰背软垫；站立时挺胸、收腹；间隔放松腰背肌，避免长时间固定同一姿势或重复同一动作。拾取物品时宜双腿下蹲、腰部挺直，且动作慢。
继续行腰背肌功能锻炼，指导患者根据自身特点，适当增加锻炼的强度，做到循序渐进、持之以恒。如有不适随时复诊，定期门诊复查，医生指导下一步康复治疗方案。
1.5 观察指标及疗效评价VAS评分、JOA评分评定术前及术后即刻、末次随访的疼痛变化程度。
1.6 统计分析采用SPSS 13.0 软件进行数据统计，采用配对t检验分析，取P<0.05有统计学意义。
2.结果手术前后VAS 及JOA 评分相比有统计学意义，如表2。
术后再突出2 例，神经感觉异常4 例，神经根受损、硬膜囊破裂、出血及血肿、感染、肠道受损、头疼及颈痛均无发生。
表2 手术前后腿痛VAS 及JOA 评分
注：*同术前相比P<0.053.讨论经皮椎间孔镜椎间盘摘除术不损伤腰部后方肌肉，不破坏腰椎稳定性，加之专业的围手术期护理，术后恢复快，疗效佳。
经皮椎间孔镜手术并发症发生率小，文献报道总体并发症发生率1%-3.5%左右[6]，其安全性及有效性已经得到证实。112例患者中，2例（1.78%）术后因不慎扭伤腰部致再次突出而行手术治疗，4例（3.57%）因神经感觉异常经神经营养药物口服后无不适，无神经根损伤、椎间感染、脑脊液漏等并发症发生，大部分患者术后均无疼痛，少部分末次随访时诉久行后偶有腰部酸痛，术后VAS及JOA评分与术前比较有统计学意义。
通过围手术期整体性护理，良好的医、护、患三方沟通，能明显提高患者生活质量。术前专科护理及心理护理可短时间消除患者心理上的陌生感和孤独感，减轻其紧张、焦虑情绪，调整自身心态正确对待病情，积极配合治疗[7]；术后细致的病情观察、有计划的功能锻炼及出院宣教，可纠正不良习惯，增强肌力、增加神经肌肉的协调性，维持腰椎稳定性，助于患者早期恢复，预防复发，达到最佳疗效。
参考文献：[1]Hubert Luschka.Die Halbgelenke des menschlichenK?rpers[M].Berlin：Reimer，1858.[2]王建，周跃，张正丰，等.经皮内窥镜下腰椎间盘切除术治疗极外侧型腰椎间盘突出症[J] ． 中国脊柱脊髓杂志.2008.18（7）：494-497．[3]Lew SM ， Mehalic TF ， Fagone KL.Transforaminalpercutaneous endoscopic discectomy in the treatment of far-lateraland foraminal lumbar disc herniations[J].J Neurosurg，2001，94：216-20.[4]赵银仙.暗示性心理护理对腰突症病人心理性疼痛的影响[J].哈尔滨医药.2008，28（5）：65.[5]何丽英，赵金彩，魏杰，等．早期直腿抬高训练对腰椎间盘突出症术后病人康复的影响[J]．中国实用护理杂志，2005，21（4）：lO-1l.[6]Nellensteijin J，Ostelo R，Bartels R，et al.Transforaminalendoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations：asystematic review of the literature[J].Eur Spine J，2010，19（2）：181-204.[7]叶福平，陈爱民，张玉梅.对以慢性疼痛为主的躯体化障碍患者心理干预的效果观察[J].实用临床医药杂志（护理版），2009，5（7）：60-61.
论文作者:郑延华 陈少华 蒋新菊
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年2期供稿
论文发表时间:2015/9/28
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