岳阳市一人民医院东院重症医学科 湖南岳阳 414000
摘要：目的 探讨经口气管插管患者口腔护理方法，以期减少此类患者呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率。方法 选取我院78名重症监护室护理人员作为研究对象，全部研究对象随机分为实验组和对照组，各39例。实验组采用口腔护理加口洁措施，对照组仅采取口腔护理措施。在操作前、操作后及操作后3h进行口腔分泌物采样，并对两组患者的口腔清洁程度、口腔感染率、VAP发生率及口腔分泌物的菌落总数进行比较。结果 实验组患者口腔护理效果明显优于对照组，且能维持较长时间，实验组患者口腔异味、舌苔厚度、口腔感染率及VAP发生率均明显低于对照组（p<0.05）。本次研究结果显示，实验组和对照组患者口腔分泌物在采取相应操作干预后均明显下降，对照组3h后菌落总数回升至操作前水平，实验组3h后菌落总数明显低于对照组（p<0.05）。结论 对经口气管插管患者采取口腔护理加口洁措施可有效减少口腔感染率，并能降低VAP发生率，对上述患者有一定的临床指导意义。
关键词：气管插管；口腔护理；口洁；呼吸机相关性肺炎（VAP）
经口气管插管是急救工作中常用的一种气管插管术，是呼吸道管理中应用广泛、高效快捷的临床处置手段之一，对抢救患者生命、降低病死率起到至关重要的作用[1]。经口气管插管患者由于不能进食，咀嚼吞咽功能受限，且口腔长时间处于开放状态，口腔黏膜容易干燥且口腔内唾液分泌减少，导致口腔自我净化功能和粘膜抵抗能力减弱，因口腔是机体与外界想通的重要通道，内部温度、湿度及食物残渣较适宜微生物的生长和繁殖[2]，进而导致呼吸机相关性肺炎（VAP），呼吸机相关性肺炎是指患者接受接受机械通气48h后并发的肺实质感染，国外文献报道VAP发病率达9%-70%，病死率高达50%-69%；国内报道VAP发病率约为9%-28%，病死率达到24%-50%[3]。VAP也是医院内感染的常见原因，严重影响重症监护病房（ICU）患者的预后。口咽部定植的病原菌和牙菌斑的形成是引发VAP的独立危险因素，积极合理的口腔护理措施是院内VAP预防策略之一[4]，Garcia等[5]研究表明，高质量的口腔护理可以使VAP的发生率降低33.3%。本研究通过观察实施口腔护理结合口洁后，经口器官插管患者口咽部及肺深部菌群变化和VAP发生率改变等方面，探讨口腔护理在预防呼吸机相关性肺炎发生中的作用。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取2016年1月-2017年12月我院收治的78例经口气管插管患者，排除其他原因引起的严重口腔疾患及损伤者、行经口气管插管24h未进行口腔护理者和48h内中断气管插管呼吸机辅助呼吸者。
1.2 方法
1.2.1 口腔护理及口洁方法
口腔护理形式采取擦洗加冲洗法，口洁采取儿童牙刷刷洗。经口气管插管患者的口腔护理及口洁应由两名护士共同完成。
（1）操作前准备：开始操作前应充分评估患者神志及合作程度，对清醒患者应做好解释工作，确保患者配合，烦躁患者应予以镇静处理，患者体位一般采取半卧位或仰卧位，头偏向一侧。操作者应遵循无菌操作要求，在开始前做好手卫生，戴无菌手套和口罩，保持环境清洁及舒适。
（2）擦洗：先充分吸尽呼吸道及口腔内的分泌物，保持气囊压力[6]，同时记录插管位置及深度，解开固定气管插管和牙垫的胶带，取出牙垫，固定气管插管和患者头部，用浸有口腔护理液（复方氯已定）的棉球，从牙齿的外侧前牙开始向内擦拭，同时按摩牙床，牙齿的内侧、咬合面、上颚、舌面、舌下及两颊内侧均要擦拭，重复2-3次，注意擦拭力度不能过大，最后用毛巾擦干口屑。
（3）冲洗：两位护理人员分站在患者两旁，一人负责扶住气管插管并向患者口腔内注入漱口液（0.9%生理盐水），可采用去除针头的注射器抽取漱口液由患者口角缓慢注入，对硬腭、牙齿、颊部和舌面自上而下清洗，另一人站在患者对侧，负责使用吸痰管将患者口腔内液体吸净，反复冲洗至洗出液清澈为止。全部操作完成后，擦干口腔周围皮肤，更换牙垫，固定气管插管。
1.2.2 评价方法
经口气管插管患者口腔护理期间，由护理人员定时观察并记录患者有无口腔异味、溃疡和舌苔增厚。每天首次口腔护理前后及护理后3h采集咽拭子，进行细菌培养。VAP的判定方法为：依据护理记录有关体温、痰量及性状、听诊双肺呼吸音，结合痰培养、血常规及胸片检查结果，由临床医生进行综合评估及判断是否存在VAP。其诊断依据为2008年美国疾控中心的诊断标准[7 ]即肺炎发生在插管48h以后，出现以下2项或以上者：发热（体温>38℃），可闻及明显肺内啰音，气道内吸出脓性分泌物；白细胞计数≥10.0×109/L或<4.0×109/L；痰培养检出致病菌或在原有基础上培养出新的致病菌；床旁胸片X线检查出现新的渗出性或实变病灶。咽拭子细菌培养计算菌落总数方法为：取咽拭子标本加无菌生理盐水5ml震荡均匀，使用定量接种环按常规接种于血琼脂平板，将平板置于5%CO2、35℃恒温培养箱中，培养48h后计算菌落总数N（cfu/μl）=稀释倍数×菌落个数/10μl，得出InN。
1.2.3 统计学方法
数据录入Excel表，仔细校对后导入统计软件SPSS20.0并进行数据处理。计量资料满足独立性、正态性和方差齐性，采用两独立样本t检验；若不能同时满足参数检验的前提条件，对数据进行相应变量转换后再进行分析；统计描述采用均数±标准差（?x±s）。计数资料的统计学描述采用率或构成比，统计推断采用 ?2 检验，检验水准α=0.05。
1.3 观察指标
观察实验组和对照组两组患者口腔清洁程度、口腔感染率、VAP发生率及菌落总数。（1）口腔清洁程度：每日口腔护理时观察并记录患者口腔有无异味、舌苔变厚及溃疡情况；（2）口腔感染率：每日口腔护理前采集患者口腔分泌物做细菌、真菌检测，计算感染率；（3）菌落总数：分别在口腔护理前后及护理后3h采集患者口腔分泌物立即送检，做细菌培养，计算菌落总数。（4）VAP发生率（%）：
2 结果
2.1 研究对象的一般资料
78名调查对象中，男性患者46名，女性患者32名；年龄42岁～75岁（48.6±2.8）；其中呼吸系统疾病患者43例、神经系统疾病患者14例、多发伤患者11例、其他患者10例。将上述患者随机分为实验组和对照组，各39例患者，两组在性别、年龄、疾病种类及实验观察前口腔卫生状况方面差异均无显著性差异（P>0.05），两组具有可比性。
2.2 两组患者口腔护理前后及护理3h后菌落总数的比较
实验组和对照组患者口腔护理前咽拭子细菌培养结果为：菌落总数分别为（72.1±12.5）、（71.5±5.1），两组差异无统计学意义（Z=0.286，p=0.775）；口腔护理后实验组患者菌落总数较对照组下降明显，差异有统计学意义（Z=13.426，p=0.000）；口腔护理后3h采样送检结果表明，实验组菌落总是明显低于对照组（Z=-8.692，p=0.000）。以上实验结果见附表1.
表1 两组患者口腔护理前后及护理3h后菌落总数的比较（x±s）
2.3实验组和对照组患者口腔清洁度、口腔感染率及VAP发生率的比较
实验组和对照组患者口腔护理后清洁度、感染率及VAP发生率结果见附表2.
表2 两组患者口腔清洁度、感染率及VAP发生率的比较
3 讨论
正常人口腔内菌群包括正常菌群和致病菌，二者既相互依赖又相互制约处于动态平衡状态。正常进食、饮水、刷牙和漱口等活动可减少口腔致病菌[8 ]。经口气管插管患者口腔平衡被打破，防御能力、吞咽功能和唾液分泌功能均发生改变，极易造成口咽部细菌异常繁殖及下移，加之由于气管插管与牙垫的摩擦及抗生素、激素的使用，极易造成患者口腔内菌群失调，导致口腔细菌异常繁殖。随着机械通气时间延长，口腔细菌下移及定植到口咽部，进而有可能下行至肺部，造成VAP的发生，因而，经口气管插管患者的口腔护理十分有必要。
本研究表明，实验组患者口腔护理效果明显优于对照组，且能维持较长时间，实验组患者口腔异味、舌苔厚度、口腔感染率及VAP发生率均明显低于对照组（p<0.05）。证明在口腔护理基础上增加刷牙的口洁措施可显著提高口腔护理效果，这可能与刷牙可深入清除牙缝中的食物残渣、牙龈槽内的软垢及牙菌斑有关，口腔专业教科书中也提到了刷牙是预防口腔感染最常用最有效的方法[9 ]。本次研究结果显示，实验组和对照组患者口腔分泌物在采取相应操作干预后均明显下降，对照组3h后菌落总数回升至操作前水平，实验组3h后菌落总数明显低于对照组（p<0.05）。
综上所述，经口气管插管患者采用口腔护理加口洁措施后，可有效降低口腔感染及VAP发生率。此法简单易操作，符合日常生活习惯，可行性强，具有一定的临床指导意义，可在临床进一步推广使用。
参考文献：
[1] 陈素芝，陈丽娜，罗杨。ICU护士对经口气管插管患者口腔护理相关知识认知状况的调查[J].临床护理，2010，9（8）：15-16.
[2] 林蕾蕾，高晓东，王钰.口腔护理对经口气管插管患者预防呼吸机相关性肺炎的研究进展[J].中华医院感染学杂志，2013，23（7）：1738-1740.
[3] 郑莉茗.口腔护理在呼吸机相关性肺炎预防中的作用[J].护理实践与研究，2009，6（3）：27-29.
[4] 罗姜.不同口腔护理方法和口腔护理液在口腔清洁中的效果比较[J].重庆医学，2018，37（20）：2377-2379.
论文作者:张旭
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第26期
论文发表时间:2018/11/6
标签：口腔论文; 患者论文; 实验组论文; 菌落论文; 发生率论文; 对照组论文; 感染率论文; 《中国误诊学杂志》2018年第26期论文;