邯郸市中心医院 河北邯郸 056001
【摘 要】目的：探讨手术联合射频消融治疗脊柱肿瘤的效果。方法：2010年1月至2014年6月对收治的30例脊柱肿瘤患者,应用手术联合射频消融治疗，其中乳腺转移癌9例，肺癌转移癌7例，甲状腺转移癌3例，不明来源转移癌3例，多发性骨髓瘤4例，淋巴瘤3例，多发性嗜酸性肉芽肿1例。病变累计颈椎5个，胸椎50个，腰椎28个。Frankel分级A级2例；B级11例，C级3例，D级及E级6例。结果：随访时间8-97个月，平均26个月。术后2例A级无恢复；B级11例有3例恢复不理想，8例神经功能均恢复至D级，C级3例恢复至D级或稍强，D级及E级6例获明显恢复。结论：手术联合射频消融治疗脊柱转移瘤具有减少手术创伤、术中出血、缩短了手术时间，可以恢复脊柱的稳定性。
【关键词】射频消融；手术；脊柱肿瘤
【中图分类号】R738.1 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）6-0375-02
临床上脊柱肿瘤并不少见，通过病理诊断，根据肿瘤的恶性及良性，原发性及继发性，多发及单发等确定治疗方案。国际上有多个分期系统用于脊柱肿瘤的治疗，比如Enneking分期、Harrington分期、WBB分期和Tomita分期等[1]。脊柱原发肿瘤的手术方法有：1、前后路联合手术、经后路侧前方手术、经前路肿瘤切除椎管减压术、经后路肿瘤切除椎管减压术等[2]。本文就2010年1月至2014年6月采用射频消融热疗联合手术治疗我院30例脊柱转移肿瘤，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
自2010年1月至2014年6月，我科采用手术联合射频消融术治疗多发性脊柱肿瘤患者30例，男性17例，女性13例，年龄36-78岁，平均，61.3岁。其中病变累计1个脊椎节段者3例，2个脊椎节段者7例，3-4个脊椎节段者15例，5个或以上节段者5例。涉及颈椎5个，胸椎50个，腰椎28个。乳腺转移癌9例，肺癌转移癌7例，甲状腺转移癌3例，不明来源转移癌3例，多发性骨髓瘤4例，淋巴瘤3例，多发性嗜酸性肉芽肿1例。所有患者均存在神经系统损害和严重疼痛，其中存在多个部位疼痛者20例，完全瘫患者4例，不完全瘫痪者6例。疼痛评估采用视觉模拟疼痛评分法（0分为无痛，1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛），术前评分6-10分，平均8.7分。除多发性嗜酸性肉芽肿患者外，其余病例术前均根据Tomita等的脊柱转移癌评估系统进行预后评分，范围在3-9分之间，平均7.3分。对43个椎体进行了前路或后路手术，对30个胸椎和23个腰椎进行了椎体成形术，其中28个椎体采用经皮椎体成形术。
1.2 手术操作步骤
全麻下采取俯卧位，腹部悬空，定位手术节段，以病变节段为中心行后正中切口，依次切开皮肤、皮下组织，剥离两侧竖脊肌，仔细辨认肿瘤组织，自肿瘤组织以外2cm，分离各部分，充分暴露。安装椎弓根固定系统。保护硬脊膜及神经根，切除椎板、棘突，扩大切除肿瘤组织达肉眼边界以外2cm。
连接射频消融装置，直视下降天线插入病灶内，根据肿瘤大小和形态选择不同的功率和时间。温度为35℃-45℃，监测点温度控制在40℃，灭活过程中于椎间孔及相邻椎管内注入冰水进行降温达到保护神经的作用，30分钟后结束。术中注意防止损伤硬膜囊，体感诱发电位P40监测神经脊髓功能，术中防止骨折和损伤神经血管。治疗时观察肢体感觉、有无活动和抽搐，术后常规给予心电监护、加压吸氧，预防性应用抗生素、神经营养、激素药物，术后第一天应用低分子肝素钙抗凝。术后1周在支具保护下适量下地活动。术后注意复查超声和X线。
1.3 观察指标
2 结果
2.1 手术疗效
本组30例中25例获完整随访，随访时间8-97个月，平均26个月。按照Frankel神经功能分级标准，30例术前伴有脊髓或神经功能障碍者，术后2例A级无恢复；B级11例有3例恢复不理想，8例神经功能均恢复至D级，C级3例恢复至D级或稍强，D级及E级6例获明显恢复。所有病例均于术后早期即开始肢体功能锻炼，神经功能无障碍或轻度障碍者则早期离床活动。
2.2 术后复发、副作用及并发症
术后复查病椎CT，1例T4恶性神经纤维瘤术后9个月复发，1例C6,7巨细胞瘤术后11个月复发；1例C3-4脊索瘤术后13个月复发，其余未见复发征象。治疗中或治疗后局部轻微疼痛，但可耐受。穿刺针周围无转移及神经血管损伤。无骨折等严重并发症发。
3 讨论
脊柱转移瘤是指原发于骨外的恶性肿瘤，通过血液、淋巴等途径转移到脊柱引起椎体及附件及周围组织造成破坏[3]。除了对放化疗敏感的肿瘤，如尤文肉瘤、骨髓瘤等将放化疗作为首选治疗，放化疗一般作为术后的辅助治疗。对于不敏感的肿瘤放疗和化疗仅能限制肿瘤生长、缓解疼痛，并不能消灭肿瘤；放疗和可以引起脊髓纤维化，出现脊髓功能障碍。对于其他的肿瘤各种保守治疗均未取得良好的临床效果。
肿瘤细胞能够耐受的温度上限为43℃，在此温度以上，肿瘤细胞可被选择性的杀灭或损伤[4]。最早有关射频消融原位灭活治疗脊柱肿瘤的报道是，2007年3月第四军医大学唐都医院报告的[5]。射频消融灭活可以灭活开发性手术后肉眼看不到及与正常组织界限不清的肿瘤细胞。一般对于累及前柱的肿瘤，行前路切除病椎，钛网内固定以稳定脊柱。对于主要累及后柱的肿瘤，行经后路病灶切除、椎管减压、内固定术。射频消融热疗联合手术的治疗方式可以充分暴露病变部位椎管，切除病变部分后柱结构，不但可以充分减压病变部位椎管，还可以增加脊髓、神经根活动度，方便椎管内降温，便于监测温度，避免射频消融治疗时损伤脊髓、神经根。射频消融技术升温稳定、热效率高、能量均匀分布且稳定，适于腔内及组织间加热，因此适合于脊柱肿瘤的治疗。在直视下行残存病灶的射频消融联合内固定手术治疗，既减少了手术创伤、术中出血、缩短了手术时间，又减少因肿瘤侵蚀椎体造成潜在的骨折和脊柱不稳的风险，对病人的功能恢复起到了积极的作用。因此射频消融热疗技术联合手术治疗的综合治疗，可以尽可能的改善患者生活质量。
参考文献
[1] 孙宇庆，蔡伯，荣国威等。脊柱转移癌术前评估系统的比较。中华外科杂志，2003,41,：570-573.
[2] 郭卫，唐顺，杨毅等。脊柱原发肿瘤的手术治疗策略。中华骨科杂志，2006,26:793-797.
[3] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎。使用骨科学，人民军医出版社，2012；2184-2191.
[4] 朱方正，韦兴，史亚民等。微波诱导高温原位灭活治疗脊柱恶性肿瘤的临床初步观察。中国骨肿瘤病，2008,7（2）:96-99.
[5] 沈万安，范清雨，张明华等。微波诱导高温原位灭活技术治疗椎体肿瘤[J].现代肿瘤学，2007,15（3）：401-404.
作者简介：
刘炳智，男，1968年12月，副主任医师，骨科硕士；主攻方向：脊柱临床。
论文作者:刘炳智,谢延平,闫爱民,袁宇飞,田金辉,李志远
论文发表刊物:《中医学报》2015年6月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/15
标签：肿瘤论文; 脊柱论文; 射频论文; 术后论文; 手术论文; 椎管论文; 神经论文; 《中医学报》2015年6月第30卷供稿论文;