【摘要】在HRCT上，磨玻璃密度影是一种具有特征性的影像表现，表现为肺密度轻度增加，但仍可显示血管和支气管影。有报道显示局限性磨玻璃密度影是细支气管肺泡癌的早期表现，从病理、影像和临床等方面综述，探讨局限性磨玻璃密度影的病因、影像特点及鉴别诊断。
【关键词】 肺肿瘤;影像学;进展【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165(2015)12-0036-02
肺癌是常见的恶性肿瘤之一，其死亡率居全身恶性肿瘤之首，虽然肺癌的治疗手段如手术切除、放化疗以及生物治疗等取得了一些进展，但患者5年生存率仍为12 %左右[1]。改善肺癌预后的关键在于早期发现和及时手术切除。近年来，采用低剂量螺旋CT扫描普查早期无症状肺癌，被证实为一种有效的检测手段，该方法可检出X线胸片上不易显示的周围型小肺癌。这是由于其含磨玻璃影，CT值可低达-65 HU，这类肿瘤有独特的影像病理学特征，现综述如下。
1 肺部CT图像上磨玻璃影的定义磨玻璃影(ground-glass opacity，GGO)是指CT图像上表现为肺密度轻度增加，但仍可显示血管影和支气管的区域，此征象常为早期肺部疾患的表现，缺乏特异性，可见于各种炎症、水肿、纤维化及肿瘤等病变，这种特征表现是由气腔不完全充盈、间质轻度增厚、肺泡部分萎陷、正常呼气末或肺血容量增加造成，由于其密度浅淡，仍可见血管影，可与肺实变鉴别。
GGO按照分布范围分为弥漫性和局限性两大类：(1)弥漫性GGO常见于过敏性肺炎、肺水肿、皮肌炎、风湿性关节炎、放射性肺炎等疾病的早期阶段，也可见于肺出血和肺炎消散期。(2)局限性GGO多为肺纤维化及肿瘤性病变所致，肿瘤性病变包括细支气管肺泡癌和不典型腺瘤样增生，影像表现分为：完全磨玻璃影和混有磨玻璃密度的结节影，前者由均质的半透明影组成，后者在磨玻璃影中混有不均质的实性成分，镜下的实性成分为纤维化或萎陷的肺泡伴有成纤维细胞增生。
2 早期肺癌的影像学普查方法2.1 X线胸片普查早期肺癌及其局限性胸部X线片检查由于经济、射线量低、无创与痰细胞学一起成为筛查肺癌的首选检查手段，但大规模的筛查肺癌研究表明：肺癌的病死率没有显著降低。这可能与胸部X线片发现小肿瘤的敏感性较差有关。胸部X线片发现周围型肺小腺癌受肿瘤大小与磨玻璃样变程度影响，胸部X线片的密度对比差、而早期肺癌常表现为小的模糊渗出影使普通X线片难以发现，部分肺与肋骨、纵隔、横膈等组织重叠，难以被发现，胸部X线筛查肺癌漏诊率达54%～90%。[2]2.2 低剂量螺旋CT普查方法和价值2.2.1 低剂量螺旋CT普查方法胸部低剂量CT概念在1990年由Naidich等提出，由于肺部本身为含气组织，肺泡内空气与肺实质软组织结构对比度高，这成为使用低剂量CT检查的前提条件[3]。低剂量CT是在不降低肺部图像质量并满足临床诊断需要的条件下，尽可能降低扫描剂量，以减少对人体的辐射损害。其扫描参数：120 kV，20～50 mA，准直为5或10，螺距(pitch)1～2，多层螺旋CT检查甚至可以降至10 mA而不降低图像质量[4]。不同的研究所采用的条件及普查人群有一定的差异。
2.2.2 低剂量螺旋CT的价值低剂量CT明显提高了肺癌的检出率，尤其是直径≤2.0 cm的肿瘤和磨玻璃影的结节。从而早期肺癌可以及时治疗而提高肺癌的5年生存率。Henschke等[5]报道普查检出肺癌的可切除率为96%，而胸片检出的肺癌可切除率为51%。Pastorino等[6]报道检出的肺癌95%可手术切除，不到2 cm的肺癌手术切除后5年生存率大于80%，明显高于目前临床平均5年生存率(13%)。
3 周围型小肺癌的分型及其病理基础3.1 影像学分型及其病理基础Yang等[7]利用HRCT研究小周围型肺癌的CT表现与肿瘤生长方式特征之间的关系，按生长模式将周围型肺癌分为4型：Ⅰ型：纯磨玻璃样结节(nodule of pure GGO)，占31%，大小为(10.7±3.7)mm，CT值为(-590±90)HU，病理改变为肿瘤细胞沿肺泡壁生长，无肺泡塌陷，肿瘤内弹性纤维轻度增生，其网状结构完整。Ⅱ型：低密度不均匀结节(heterogeneous low-attenuation nodule)，占25%，肿瘤大小为(11.3±3.3)mm，CT值为(-360±90)HU，病理改变为肿瘤细胞沿肺泡壁生长，伴有散在肺泡塌陷，肿瘤内弹性纤维中/轻度增生，但其网状结构仍保存。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆Ⅲ型：中心高密度伴周边磨玻璃样结节(nodule withGGO in the periphery and a central high-density zone)，占17%，肿瘤大小为(15.2±3.6)mm，CT值为(-440±130)HU，中心区为-150 HU，周边区为-610 HU，病理改变为肺泡塌陷，瘤体中心弹性纤维增生，伴弹性纤维网状结构断裂，周边区肿瘤细胞伏壁生长。Ⅳ型：均匀软组织密度结节(homogeneous nodule with tissue density)，占27%，肿瘤大小为(14.5±2.7)mm，CT值为(10±30)HU，病理上肿瘤呈实体生长，无含气肺泡组织，肿瘤内弹性纤维增生，网状结构中断或破坏。
3.2 组织学分型低剂量CT检出的小肺癌多数为周围型小腺癌，这些肿瘤具有独特的影像病理特征。Noguchi等[8]对周围型肺小腺癌(≤2.0 cm)进行组织病理研究，基于肿瘤生长特征将其分为6种亚型：Type A，局限性肺泡癌;Type B，局限性肺泡癌伴肺泡塌陷;Type C，局限性肺泡癌伴成纤维细胞增生;Type D，低分化腺癌;Type E，管状腺癌;Type F，乳头状腺癌伴压迫和破坏性生长。其中，Type A、B、C呈伏壁式生长(lepidicgrowth)，Type D、E、F则呈实体性生长(hilic growth)。
4 表现为局限性磨玻璃影的早期肺癌的影像学特点影像学表现不同的肺癌在生物学行为方面明显不同，表现为局部淋巴结转移、血管受侵、肿瘤的倍增时间和预后的不同[9]。Nakata通过经胸穿刺活检证实的34例表现为磨玻璃影的肺癌中，无一例发生淋巴结转移，进一步证实了局限性磨玻璃影是周围型肺癌的早期阶段。Aoki认为肿瘤病变内磨玻璃密度影多提示预后良好，磨玻璃密度影大于50%的病变(淋巴结转移占4%，血管受侵占13%)明显好于磨玻璃密度影小于10%的病变(淋巴结转移占26%，血管受侵占53%)肿瘤的倍增时间，Hasegawa的统计中，表现为磨玻璃影的细支气管肺泡癌的倍增时间为(813±375)天，表现为结节影的腺癌的倍增时间为(149±125)天，两者有明显差异。可见，倍增时间长是表现为磨玻璃密度影的肺泡癌的典型特征。
关于肿瘤的预后，磨玻璃影占病变成分越多，发生转移和复发的机会越少，病例预后较好，磨玻璃影的多少可作为定量标准，决定是非否进行手术治疗及确定小肺癌发生转移的可能性。
5 展望随着进一步研究和对早期肺癌的影像病理学特征的认识更加深入，早期肺癌诊断的观念发生了变化。同时，联合其他检查方法(PET，分子生物技术等)，将更有助于早期肺癌的检出及正确诊断，目前，多数学者认为低剂量CT普查是检出早期肺癌的最佳影像学方法。
参考文献[1] 范若兰. 我国肺癌流行病学研究及病因研究概况.中国肿瘤，1993，2：3.[2] 田巍，李龙芸. 螺旋CT低剂量扫描筛查早期肺癌的研究. 癌症进展杂志，2005，3( 2) ：120.[3] 牛丽莉，徐进志.低剂量多排螺旋CT联合痰液基细胞学筛查早期肺癌.中外健康文摘. 医学理论与实践，2008，4：72-74.[4] 郭应坤.早期肺癌的影像学普查方法及其价值.实用放射学杂志，2004，20(7)：643.[5] Henschke CI，McCauley DI，Yankelevitz DF，et al.Early lung canceraction project：overall design abd findings from baseline screening.Lancet，1999，354：99.[6] Pastorino U，Bellomi M，Lanndoni C，et al. Early lung- cancerdetection with spiral CT and positron emission tomography in heavysmokers：2-year results. Lancet，2003，362：593.[7] Yang ZG，Sone S，Takashima S，et al.High-resolution CT analysis of thelung：thin-section CT and pathologic correlation.Eur J Radiol，1999，9：1819.[8] Noguchi M，Morikawa A，Kawasaki M，et al.Smalladenocarcinoma of thelung：histological characteristics and prognosis.Cancer，1995，75：2844.[9] 杨钧. 局限性磨玻璃密度影与早期肺癌. 国外医学，2004，27( 1) ：22-23.
论文作者:汪梦娜
论文发表刊物:《医师在线》2015年6月第12期供稿
论文发表时间:2015/9/6
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