摘要：病历规范书写是临床医学生最基本的一项要求，是对患者疾病诊断、治疗的详细记录，也是发生医疗纠纷时的重要证据。但由于目前临床实习普遍存在重视临床诊疗技能的培训，忽视病例规范书写的锻炼，导致实习医学生书写病历不规范的问题，在影响大同大学附属医院总体病历质量的同时，也不利于医学生将来的工作。为提高临床实习医学生病历规范书写能力，转变不重视病历书写的观念，本文针对临床实习医学生在病历书写中存在的问题及产生的原因进行分析，并提出有效的指导策略，规范病历书写。
关键词：实习医学生；病历；书写问题
病历是规范化的医疗文件，对其书写内容及书写格式都有严格的要求，是临床医生将每天对患者的诊断及治疗情况进行完整、客观记录的载体，具有原始性、真实性及很强的法律效应。实习是将临床医学中理论知识与实践活动相衔接的重要环节，与前期在校理论学习相比，临床实习的综合性及实践性更加突出，是培养学生基本临床知识、操作技能及临床思维能力的重要阶段，是向临床转变的关键时期。病历的规范书写是临床实习中的重要组成部分，但在实际临床实习中普遍存在重视临床技能培训，忽视病历书写训练的现象。在临床教学中，教师不仅需要指导学生完成规定的临床实际操作内容，还需要对学生病历规范书写进行指导，提高学生病历书写的能力，为以后的临床书写奠定基础。
1资料与方法
1.1 一般资料 选取大同大学附属医院2016年9月-2017年9月临床实习医学生书写的100份住院病历为研究资料，所选病历均符合教学大纲中病历书写所规定的基本内容，剔除危重、疑难病历，分析住院病历书写中存在的问题。
1.2 方法及评价 对筛选出的100份实习医学生的住院病历按照卫生部门颁布的《病历书写基本规范》进行评价。病历书写要求：书写内容真实、书写及时；项目完整、格式规范；表达准确、用词恰当；无错别字，字迹清楚。针对病历书写中出现的问题及其原因进行分析，并提出指导策略。
2 结果
所有住院病历均内容真实，且在患者入院24小时内完成。经过对100份住院病历书写问题认真分析，对主要存在的问题进行归纳发现，所选病历中存在书写问题的病历所占比重较大，其中一般项目书写不完整或有缺项15份（15%），主诉不明或出现疾病名称6份（6%），现病史描述不详细9份（9%），既往史描述不完整5份（5%），遗忘过敏史2份（2%），体格检查书写有缺漏17份（17%），错别字、字迹模糊12份（12%），专科情况描述模糊5份（5%），初步诊断不正确、不完整8份（8%），无带教老师签字10份（10%）。见表1。
3 讨论
病历是医院和医生医疗行为过程的客观文字记录及文字见证，是医疗质量、技术水平及管理水平的综合评价根据，也是鉴定医疗事故及医疗纠纷的重要依据。从本次研究结果可以看出，100份临床实习医学生住院病历书写中，存在书写问题的住院病历所占比重较大，应该引起临床广泛重视。存在的问题中，一般项目书写不完整或有缺项、无带教老师签字及病历出现错别字，字迹模糊反映出学生缺乏严谨的工作态度，法律意识淡薄；同时可以看出有少部分带教老师对实习医学生缺乏责任心，带教意识不强，管理不严格；主诉不明或出现疾病名称及遗忘过敏史说明学生对《病历书写基本规范》中的内容记忆不够印刻，理解不全面；现病史描述不详细、既往史描述不完整反映出医学生对患者病史的询问经验不足，缺乏技巧及临床实践，不能详细了解患者的病史情况，且语言表达不够准确；体格检查书写有缺漏、专科情况描述模糊及初步诊断不正确、不完整反映学生体格检查操作不够熟练，态度不认真，专业知识不扎实。对出现上述情况的原因进行总结，并提出解决措施。
3.1 忽视病历书写的重要性 医学生只重视医学理论知识及实际操作能力，忽视病历的书写技巧及书写能力，认为写病历只是一种形式，没有临床实际意义。由此可见医学生对病历具有的证据性认识不足，认为病历书写好坏不会对患者治疗产生直接影响，也不会因为病历书写错误承担赔偿责任及法律责任，自我保护及法律意识不强，对住院病历的书写敷衍了事，临床应用价值不大，这是病历质量难以提高的重要影响因素。事实表明，医疗纠纷事故中，由于病历书写不规范造成的举证不能及鉴定不能，导致医疗事故中医院败诉的情况并不少见，因此为减少及避免这种情况再次发生，医学院校及医学生都应该对规范书写病历问题引起重视，加强规范病历书写能力的培养。
3.2 忽视医学生病历书写能力的培养 一份完整的病历可以反映出医生的文化素养及思维能力。书写病历并不仅仅是将采集到的患者基本信息一一罗列，需要组织语言将所收集到的信息进行一系列归纳、总结、分析，用语言完整的表达出来，并得出初步诊断、鉴别诊断及治疗方案。临床实习的现状是患者多，医生少，实习医学生临床工作繁重，病历书写的时间紧迫，导致病历书写质量不佳。且现在临床书写病历时大多使用电子病历，电子病历有利于提高医生工作的效率和质量，医学生如果在实习阶段就开始使用电子病历，可能对其产生依赖，认为可以直接将现有的电子模板信息进行粘贴、复制，修改患者病史资料，直接导致实习期的医学生缺乏对语言表达的运用能力，对疾病描述不够准确，用词不恰当；同时也忽略了对病历书写基本功的锻炼，从而影响学生对不同患者病情的分析，固化思维，不利于临床思维能力的形成。
3.3 对病历书写中存在的问题提出解决措施
3.3.1 学校应重视对医学生规范书写病历的训练，提高学生的书写能力
学校在诊断学课程上可以将规范的病历书写进行展示，采用课堂讨论等多种方法提高学生的病历书写能力。为引起学生对病历规范书写的重视，还可以将《病历书写基本规范》、《病历质量评价标准》、《医疗事故基本条例》印发给学生，让学生在课余时间进行学习，增强法律意识，熟练掌握有关法律法规的内容及要求。在内科等基础课程的教学中，可以将常见疾病的病历导入，让学生尽可能早的接触病历书写内容及格式。加强医学生的人文素养，医学生毕业后需要与不同的患者进行互动，沟通交流的技巧十分重要，课堂上可以通过小组讨论、模拟互动的形式提高语言表达能力和沟通能力；同时还可以进行写作训练，培养规范书写及语言标准化的能力。进入临床实践前，学校可针对病历书写进行强化训练，专题讲解病历书写的内容与格式要求、询问病史和体格检查的方法，与医院对病历书写的要求相结合，强调病历书写中有关注意事项，将诊断学、临床各门学科及临床实习紧密结合起来，为临床实习做好铺垫。
3.3.2 医院应重视实习医学生病历规范书写能力，将其作为临床考核的一部分
医院内涵建设的核心是提高医疗质量，医疗质量的好坏依靠各个环节质量的控制进行保障，病历质量的控制是环节质量中的重要组成部分。临床实习是提高病历书写能力最重要的阶段，同时也是病历书写习惯养成的重要时期，对以后病历书写的质量有直接影响。在学校教学阶段，甚少对病历书写进行练习，理论是脱离实践的，按照从因到果，从病因到临床表现的顺序进行学习，而在临床实践中，医学生需要自己对患者临床表现、症状、体征等进行收集分析，最后得出病因及结果。学生在书写病历过程中，通过采集病史、体格检查、辅助检查等对疾病的诊断、治疗进行深入思考，熟悉辅助检查结果的分析，了解药物的性能及用法，促进临床思维能力的形成。医院要对实习医学生病历书写进行重点培训，并进行严格考核；为方便将分散到各科室的学生书写病历进行及时检查，建立实习医学生书写病历登记制度。带教老师应增强带教意识，对实习医学生住院病历书写存在的问题及时指出，并结合自己的经验给出书写病历的技巧及意见，提高实习医学生病历书写能力。可以将实习期间书写优秀的病历制成模板进行展览，并对书写病历优秀的实习生给予适当的奖励，同时还可以增加书写优秀病历者之间的交流，相互学习，从而提高病历书写的能力。医院可以进行病历模拟考核，结合情景再现，对病历书写的质量进行考评，作为临床实践成绩的一部分，严格要求实习医学生病历书写行为，增强医学生对病历书写规范化的重视。
3.3.3 医学生重视自身病历书写能力，增强自我保护意识
病历书写是建立在仔细采集病史、认真进行体格检查的基础上，并运用丰富的专业知识及临床思维能力完成，客观、完整的记录患者病情变化及诊疗结果。一方面，医学生要认真学习《执业医师法》及《医疗事故处理条例》等有关法律文件，提高自身法律意识及自我保护意识，强化病历书写的质量意识；改变学生重干轻写、笔下潦草的不良书写习惯，端正态度，严格遵守《病历书写基本规范》中对病历书写的要求，做到真实、客观、及时、准确、完整，书写要字迹工整清晰，严禁涂改、刮擦等不良习惯，认真写好每一份病历，防患于未然，减少和杜绝因病历书写不规范而引发的医疗纠纷。另一方面，医学生大多存在医学基础理论薄弱、文化素养偏低、文字表达能力差、从事医疗实践活动少、从医时间短等问题，在扎实理论知识的基础上，平时需加强临床实践与练习，积极参与到病史采集等临床活动中，尝试独立书写病历，遇到问题积极请教带教老师，对带教老师指出病历书写中存在的问题进行认真修改；同时实习期间尽可能不依赖使用电子病历，加强纸质病历书写能力的锻炼。除注意病历格式符合要求、字迹工整及语言顺畅外，还要注意诊断、治疗过程的主要的医疗活动书写质量，要求做到诊断准确、检查适当、治疗及时，正确掌握手术的适应症及禁忌症，预防医疗事故的出现。
参考文献
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论文作者:李飞龙,刘金泉
论文发表刊物:《航空军医》2018年9期
论文发表时间:2018/8/3
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