袁梦
（江苏省人民医院急诊科 226399）
【摘要】 目的：探讨急性脑梗死患者早期使用爱通立溶栓的观察与护理。方法：收集了我科2015-01/03共7例急性脑梗死早期溶栓患者的资料，从护理的角度对使用溶栓药物的护理工作进行讨论。结果：7例急性脑梗死患者病例中，经神经功能缺损评分后伤残评定为基本痊愈1例，显效2例，进步3例，无效1例，无恶化及死亡病例。结论：急性脑梗死早期溶栓治疗是目前降低急性脑梗死患者病死率及致残程度较有效的治疗手段，而护士在配合溶栓及溶栓过程中的病情观察中起到至关重要的作用。
【关键词】爱通立；溶栓；脑梗死：护理
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）31-0248-02
脑梗死是因脑组织血流供应不畅造成的脑组织缺血进而形成局限性坏死或软化，临床表现为患者肢体瘫痪、意识障碍甚至失语等情况。①急性脑梗死病灶通常可见坏死区及周围的半暗带缺血区，中心坏死区的脑组织已发生不可逆的损伤，周围的半暗带缺血区尚存有残留血或侧枝循环的可能，因此这部分脑组织并未完全死亡，只是部分功能缺损，如通过溶栓治疗将闭塞的血管疏通开，形成血液的再灌注，则可以使尚未完全死亡的周围缺血区脑组织发生逆行恢复，控制脑梗范围，得到理想预后。②2015年1月至2015年3月，我科对7例急性脑梗死患者应用爱通立行早期静脉溶栓，取得了良好效果，现将护理过程总结如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
预检分诊护士掌握入选条件：（1）年龄18～80岁，头颅CT已排除脑出血及明显低密度改变；（2）发病时间在3h内最好，ECASS（欧洲急性卒中合作研究）将治疗的时间窗从3h扩展到4.5h；（3）明确诊断缺血性脑卒中，并造成神经功能障碍持续存在30min以上，无自然缓解，4分＜NIHSS＜25分；（4）血压＜180/100mmHg，无明显意识障碍；（5）没有溶栓禁忌症；（6）患者或患者的法定代理人同意溶栓的治疗及签署风险知情同意书。入选患者开通绿色通道。
入组患者共7例，男性2例，女性5例，年龄在41～79岁之间，平均年龄62.00岁。患者从发病至到院时间为23min～140min，平均61.14min。发病至实施溶栓时间为90～250min,平均154.28min。其中NIHSS评分为6～26分，平均15.57分。
1.2 给药方法
用药剂量为0.9mg/kg，最大剂量不超过90mg。先给用药总量的10%在1min内静脉注射，余下的90% 1h内静脉泵入。
1.3 疗效判断标准③
采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行评分，治疗后按缺损分值的减少判断疗效：(1)基本痊愈：神经功能缺损程度评分减少91%～100%，病残程度0级；(2)显效：神经功能缺损程度评分减少46%～90%，病残程度1～3级；(3)进步： 神经功能缺损程度评分减少18%～45%；(4)无效：神经功能缺损评分减少<17%。(5)恶化：功能缺损评分增加18%以上；(6)死亡。
1.4 结果
7例急性脑梗死患者病例中，经神经功能缺损评分后伤残评定为基本痊愈1例，显效2例，进步3例，无效1例，无恶化及死亡病例。
2.护理
2.1 溶栓前护理
2.1.1溶栓前准备。护士接诊患者时，判断可能为脑卒中患者立即通知医师，协助医师了解有无溶栓禁忌证，确定入组后立即开通绿色通道，准备床单位，给予吸氧，心电监护，并迅速建立2条静脉通路，一条通路注射溶栓药物，另一条滴注常规药物。遵医嘱完善各项检查及检验，并迅速在一侧肢体进行血压监测，备好输液微量泵、溶栓药物及抢救设施和药品。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆提前做好一些有创性操作，如留置导尿管、胃管及各种穿刺，从而避免出血的风险。
2.1.2心理护理。急性脑梗死发病往往急骤，患者在短时间内出现偏瘫、失语、口角歪斜等症状，致使患者自理能力有不同程度的下降，加之抢救室环境陌生，没有亲人陪伴，大多数患者会出现精神紧张、焦虑、恐惧等。因此我们的解释工作尤为重要，在与患者交流的过程中一定要注意语气与语速，最大限度取得患者信任。根据此病的特点对患者及家属进行相关疾病知识的宣教，以解除患者及家属的心理压力和顾虑，树立战胜疾病的信心，积极配合各种治疗和护理工作。
2.2 溶栓中护理
2.2.1用药护理
爱通立配置时要用专用注射水溶解，配置剂量要准确，严格无菌操作，配置好后单独通路立刻使用。保持静脉通畅。注意观察用药反应，如用药过程中出现面色发红、皮肤瘙痒、红斑、有过敏者，应立即停药。
2.2.2严密观察生命体征
溶栓时护士须严密监测患者呼吸，脉搏，意识，瞳孔、血压变化和肢体活动等情况，尽量排除一切影响患者呼吸、脉搏、意识、瞳孔及血压变化的因素，嘱患者安静休息，避免紧张激动等，溶栓开始后应每15min监测呼吸，脉搏，意识，瞳孔及血压变化1次，并详细记录。2h后改30min监测1次，6h后改1 h监测1次。如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，应多次检查血压，必要时可遵医嘱酌情选用降压药。
2.2.3加强巡视
15—30min巡视一次，重点观察患者有无口腔粘膜、牙龈、巩膜、鼻腔、穿刺点、皮下出血，呕吐物及排泄物的颜色，女性患者要观察生殖系统是否存在出血等情况。一旦发现出血，应准确记录出血部位及量，及时通知主治医师进行处理。
2.3 溶栓后护理
2.3.1加强基础护理
为患者进行治疗及护理过程中，操作要轻柔，防止引起出血。患者输液应尽量使用留置针，减少穿刺次数；静脉采血或肌肉注射给药拔针后局部压迫时间应适当延长；不能经口进食的患者应做好口腔护理。确保尿管等各种管道的安全，做好管道的相关护理，预防感染。
2.3.2皮肤护理
溶栓治疗后应绝对卧床24h，以后根据病情进行床上运动及床边活动。对卧床患者加强皮肤护理，床铺应保持清洁干燥，辅助翻身q2h，动作应轻柔，避免拖、拉、拽，必要时局部应用压疮敷料减压，预防压疮发生。瘫痪肢体应保持功能位。
2.3.3饮食护理
予易消化、低盐、低脂饮食，有糖尿病者给予糖尿病饮食，多食绿色蔬菜及含纤维素多的食品，保持大便通畅，禁忌粗糙、过硬和过热食物。在患者进食时要适当抬高床头，防止患者进食后出现反流；对进食呛咳者．喂食速度宜慢、宜食糊状食物，避免呛咳，预防吸人性肺炎发生，对不能进食者，给予鼻饲进食，保证能量的供给。避免用力大便，必要时给予缓泻剂。
3.体会
早期溶栓是目前治疗急性脑梗死最为有效的药物治疗手段，除了做到快速准确的分诊，尽可能在最短的时间里完善相关必要检查，使适合溶栓的患者能在时间窗内开始治疗外，溶栓的护理观察也起着举足轻重的作用。这就要求护理人员不紧要熟练掌握各项操作技能，而且要熟练掌握该病的临床表现、进展以及药物的不良反应，及时发现病情变化和潜在的危险因素 对患者实施正确的护理，从而提高急性脑梗死患者的生存质量。
【参考文献】
[1] 刘亚萍，邓玉娟，郑丽奕等．爱通立溶栓治疗脑梗死患者的人性化护理[J]．护理实践与研究，2012，09(3)：38-39.
[2] 邹仁林，王宝金．爱通立超早期溶栓治疗急性脑梗死的临床疗效观察[J]．中国社区医师(医学专业)，201 2，14(18)：36.
[3] 孙维梅，急性脑梗死患者应用阿替普酶溶栓的护理体会，当代护士2013，07，下旬刊：35-36.
论文作者:袁梦
论文发表刊物:《医药前沿》2015年11月第31期
论文发表时间:2016/4/29
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