沈阳市珲南区疾病预防控制中心 110015
摘要：目的：探讨分析难治性结核性胸膜炎的临床特点及相应的防治措施。方法：选取2012.1.1-2016.12.31期间本院收治的128例结核性胸膜炎患者为研究对象，对其临床资料进行分析和总结。结果：128例患者中，有36例为难治性，且其胸腔积液高达3cm及以上，并能够抽出一定量的积液，对其行胸腔内注射尿激酶和置管持续引流治疗三个月后，其中有16例积液完全被吸收、9例有轻度胸膜肥厚粘连、5例因胸腔塌陷实施胸腔镜手术治疗的，另6例行中药治疗后积液吸收明显。结论：在难治性结核性胸膜炎患者的治疗过程中，除积极进行抗结核治疗外，同时应综合应用药物化疗、胸腔置管引流、糖皮质激素、外科手术、中医等治疗手段，能够有效提高治疗效果。
关键词：难治性结核性胸膜炎；临床特点；防治措施
[Abstract] Objective：to explore the clinical characteristics of refractory tuberculous pleurisy and its corresponding preventive measures. Methods：a total of 128 patients with intractable tuberculous pleurisy treated in our hospital during the period of 2012.1-2016.12.31 were selected as the subjects，and the relevant clinical data were analyzed and summarized. Results：of the 128 patients，36 were refractory，and the effusion of the pleural effusion was up to 3cm and above，and a certain amount of fluid was extracted. After three months of intrapleural injection of urokinase and catheterization，16 of them were completely absorbed，9 patients had mild pleural hypertrophy and adhesion，and 5cases were caused. After thoracoscopic surgery，6 patients were treated with Chinese medicine.Conclusion：in the treatment of patients with refractory tuberculous pleurisy process，in addition to the positive for anti-tuberculosis treatment，at the same time should be integrated application of chemotherapy drugs，chest tube drainage，glucocorticoid，surgery，TCM treatment，can effectively increase the therapeutic effect.
[key words] refractory tuberculous pleurisy；Clinical features；Prevention and control measures
结核性胸膜炎是由结核菌及其代谢产物进入高度过敏状态的机体胸膜腔而引起的胸膜炎症，是最为常见的胸膜炎。发病机制主要与结核菌及其代谢产物对胸膜产生刺激和机体敏感性增强有关。当机体处于高度变态反应时，结核菌及其代谢产物会侵入胸膜而引起渗出性胸膜炎，当机体对结核菌过敏反应较低时，则只形成局限性干性胸膜炎，会使患者的单侧或双侧胸膜腔出现不同程度的积液，属于慢性传染病的一种[1]。由于患者感染了结核菌，某种程度也可致患者死亡，因此对患者的生命安全造成了极大威胁[2]。大部分患者在治疗4-6周后，其病情会有所缓解，但部分患者会经过糖皮质激素治疗、反复抽液等治疗后，其积液仍无法完全吸收的情况下，就会发展为难治性结核性胸膜炎[3]。现本研究主要探讨分析难治性结核性胸膜炎的临床特点及相应的防治措施，旨在为临床治疗提供理论依据，具体如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取2012.1.1-2016.12.31本院诊治过的128例结核性胸膜炎患者（其中36例为难治性）作为研究对象，其中，男性患者86例，女性患者42例，年龄在≥16岁，且≤83岁，病程约为1-6个月，其中有107例患者单侧胸腔积液，21例患者双侧胸腔积液，且均存在不同程度的气短、胸闷、盗汗、发热等临床症状。
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1.2 治疗方法
所有患者均接受抗结核性治疗，同时需进行抽液的患者行胸腔内注射尿激酶（取10-50万单位的尿激酶溶于0.9%氯化钠溶液或5%葡萄糖20-50ml中胸腔滴注，剂量依患者体重及体质情况作适当调整，持续至临床指征有所好转后即可停药，使用中需监测凝血机制）和置管持续引流治疗，从患者安全考虑，每次抽液应尽量在1000ml以下，直至胸液无法抽出为止；同时口服醋酸泼尼松片治疗，用法用量：口服，一次5~10mg，每日10~60mg，必要时可酌量增减，严格按医嘱执行。对于无法抽取胸液的患者予以中药进行配合治疗
2.结果
128例患者中，有36例为难治性，在接受治疗的患者中，第一次腔内注射尿激酶后及第二次腔内注射时，其胸水中的纤维素和蛋白质凝块均全部消失，其混浊的胸水也开始变得澄清、其颜色变淡。同时此36例患侧（包括单侧、双侧）胸腔积液均高达3cm及以上，并能够抽出一定量的积液，对其行胸腔内注射尿激酶和置管持续引流治疗三个月后，其中有16例积液完全被吸收，有所缓解；有9例出现了轻度的胸膜肥厚粘连，有5例胸腔积液因吸收不明显且包裹面积大，最终导致胸腔塌陷而实施外科胸腔镜手术治疗的，其余6例因无法抽取胸液而行三个月的中药治疗后，其积液有所明显吸收。
3.讨论
3. 1难治性结核性胸膜炎的临床特点
结核性胸膜炎其发病机制为结核杆菌直接感染胸膜、机体对结核杆菌的迟发高过敏反应，其主要的临床症状包括发热、乏力、盗汗等中毒症状，胸痛、干咳、气短等呼吸道症状；体征可表现为胸膜摩擦感或摩擦音。而经过大量临床数据分析可知，罹患难治性结核性胸膜炎的患者其免疫力普遍偏低，导致相关的并发症较多，给治疗上带来难度，若发现或诊治不及时，可能会错过最佳的抽液时机，且大部分患者对疾病认识不够充分、治疗依从性差，未坚持长期服药，最终导致治疗效果不佳，胸腔积液的吸收效果也不佳。
3.2防治措施
结核性胸膜炎患者的机体多处于高度敏感状态，常有其他潜在的或可见的结核性病变存在，因此应积极采取治疗，以迅速控制病情的发展，而减少后遗症和降低患者日后肺内或肺外结核的发生，其治疗的原则主要包括进行合理有效的化疗、及早胸穿抽液及适当应用糖皮质激素治疗。其中，本文抗结核性治疗主要通过胸腔内注射尿激酶和置管持续引流治疗，此方法具有疗程短、疗效高、药物不良反应少等优点。而及早的行胸腔穿刺抽液是治疗结核性胸膜炎的重要措施，它不但有助于诊断患者的病情程度，还可解除肺及心血管的压迫，使肺复张而改善呼吸，并减轻患者的毒性症状，更重要的是防止纤维蛋白沉着和胸膜增厚，免使患者的肺功能受损，本病一旦确诊，应在加强化疗的同时，积极抽出胸腔积液，少量的积液一般不需抽液，只需做诊断性穿刺，中等量以上的积液必须及早抽出，直至胸液完全吸收为止，且每次抽液量不宜超过1000ml，因过多、过快的抽液会使患者的胸腔压力骤降，而发生肺水肿及循环障碍，除此之外，本文中还用到了糖皮质激素治疗，强的松可降低机体的变态反应和炎症反应，使毒性症状迅速减轻，促进胸液吸收，防止胸膜粘连增厚，在有效的抗结核化疗基础上，并用激素可获得满意效果。同时有部分患者胸腔积液因吸收不明显且包裹面积大，最终导致胸腔塌陷而实施外科胸腔镜手术治疗的。综上所述，在难治性结核性胸膜炎患者的治疗过程中，除积极进行抗结核治疗外，同时应综合应用药物化疗及胸腔置管引流、糖皮质激素、外科手术、中医等治疗手段，能够有效提高治疗效果。
参考文献：
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[4]吕利征，徐世超.30例难治性结核性胸膜炎应用胸腔镜治疗临床分析[J].医学信息，2014，27（16）：90-91.
[5]李辉，高官聚，李明珠，等.纤维支气管镜在难治性胸腔积液诊断中的价值[J].河北医药，2010，32（2）：171-172.
论文作者:鞠壮
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第14期
论文发表时间:2018/7/23
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