（广西钦州市妇幼保健院 广西 钦州 535000）
【摘要】目的：通过对5年来确诊原发性肾病综合征(Primary nephritic syndrome,PNS）的回顾性研究，探讨芭鳖黄汤治疗儿童原发性肾病综合征的疗效及用药规律。方法：选择2010年1月-2015年12月在我院住院74例，明确诊断为原发性肾病综合征患儿，采用芭鳖黄汤辨证施治联合醋酸泼尼松治疗。结果：尿蛋白转阴时间（10±5.6天），水肿消失时间（5±2.3天），血脂正常时间（14±1.34天）及血清白蛋白正常时间（14±3.85天）。临床疗效CR为70例（94.59%）、PR4例（5.4%），总有效74例（100%）。结论：芭鳖黄汤辨证施治联合醋酸泼尼松治疗儿童原发性肾病综合征能缩短病程，减少并发症，疗效确切，值得推广。
【关键词】芭鳖黄汤；儿童；原发性肾病综合征；醋酸泼尼松
【中图分类号】R289.1 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）17-0341-02
原发性肾病综合征是由多种原因引起的肾小球基膜通透性增加导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征，为儿童常见的肾小球疾病。具有以下四大特点：大量蛋白尿、低白蛋白血症、高血脂症、水肿为主要表现。儿童原发性肾病综合征80﹪患儿对激素治疗敏感，但长期激素治疗会出现激素的副作用，如生长发育受限、行为改变、肥胖、库欣综合征、眼科疾病、糖耐量受损以及骨密度降低；免疫功能下降、感染、高血压等；复发率较高。中医根据其临床表现将其归属于“水肿”范围，进行辨证施治，调节阴阳平衡，达到标本兼治的效果，作者传承父亲秘方，多年来采用芭鳖黄汤治疗PNS，有效改善临床症状、疗效显著。现总结如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
2010年1月-2015年12月收治的已明确诊为原发性肾病综合征，资料较完整的74例，男56人，女18人，男女比例3.1:1，年龄1.5～13岁，平均（4.6±1.3）岁，年龄集中在1.5～5岁间，占65人（88%）。所有患儿符合下列诊断标准：大量蛋白尿：尿蛋白定性≥＋＋＋，定量≥50mg/（kg·d）；低清蛋白血症：血清清蛋白≤25g/Ｌ；高脂血症：血清胆固醇＞5.7mmol/Ｌ；水肿。其中前2项为诊断必备条件。并排除继发性肾病综合征[1]。出院后均在门诊继续疗程治疗和随访。本方案经我院伦理委员会批准同意，患者监护人均签知情同意书。
1.2 治疗方法
芭鳖黄汤，主方：芭蕉心30～60g、鳖甲15～30g、黄芪12～15g、白术9～12g、茯苓9～12g、泽泻6～12g、猪苓6～12g、车前草6～12g、薏苡仁9～12g、枸杞9～12g。血尿加旱莲草或大、小蓟，有上呼吸道感染加知母、菊花、鱼腥草、生地等；随症加减，每日一付煎服，不拘时服用。同时，适当用鳖肉(甲鱼)、枸杞、大枣等炖汤饮用，以作食疗。激素则采用中长程疗法：诱导阶段：口服强的松2mg/(kg·d)，tid，最大剂量60mg/d；维持阶段：4周内尿蛋白转阴，巩固2周，逐渐减量，改为隔日晨顿服，强的松1.5～2mg/(kg·d)，以后每2～4周减2.5～5mg，疗程9个月以上。
1.3 诊断标准及疗效判定
（1）诊断标准：患儿均符合中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的《小儿肾小球疾病的临床分类、诊断及治疗》原发性NS的诊断标准[1]。（2）疗效判定：完全缓解（CR）：尿检查及血生化完全正常；部分缓解（PR）：尿蛋白阳性＜+++；未缓解（NR）：尿蛋白阳性≤+++[2]。
2.结果
74例患儿经芭鳖黄汤联合激素治疗4周，CR为70例（94.59%）、PR4例（5.4%），总有效74例（100%）。其中，尿蛋白转阴时间为10±5.6天，水肿消失时间为5±2.3天，血脂正常时间为14±1.34天，血清白蛋白正常时间为14±3.85天。无并发症。疗程中各指标临床效果变化情况见表。
3.讨论
原发性肾病综合征为儿童常见的肾小球疾病，多为激素敏感型，KDIGO指南不推荐FRNS和SDNS患儿肾脏穿刺检查，因有研究表明对儿童肾病综合征来说，最重要的不是肾脏病理改变，而是通过任何治疗达到并维持病情缓解[3-4]；小儿体质稚阴稚阳，肺脾常不足，肺失宣肃，脾失健运，则水湿内停，气机受阻；气血淤滞，淤阻经络则发为水肿。湿瘀胶着缠绵难愈，故其主要病机为脾虚、水停、血瘀[5]。肾阳不足致肾中阴阳失调，复发为本病的一大特点，原因首要是感染，其次为激素治疗不规范、持续高凝状态、特异性体质及精神饮食等因素。肺脾不足是其复发的主要内因。呼吸道感染是感染中最常见的。使用免疫抑制剂如单用强的松者院内感染率为31.7﹪，联用免疫抑制剂者院内感染发生为率60.0﹪，两者比较差异有统计学意义[6]。然而，应用芭鳖黄汤辨证治疗PNS几十年，取得满意疗效。患儿多为不同程度的脾肾两虚或肺脾两虚证，经补益脾肾法体现了其制在脾、其本在肾的治疗宗旨。一般随激素剂量变化机体相应出现“阴虚—气阴两虚—阳虚—阴阳两虚”的病理改变，中医辨证治疗中以标本兼治为原则。激素诱导阶段，大剂量激素应用，由于其为阳刚之品，易导致阳亢，本虚标实为主，阳亢则耗阴，出现阴虚火旺、肝肾阴虚为主要证候，治以养阴、清热为主，健脾益肾。治疗以疏风解表、清热利湿、活血化瘀为主，在水肿消退后，则以本虚为主，治疗则以益气健脾补肾、调理阴阳为主。故重用芭蕉心，选用鳖甲、黄芪、茯苓、白术、车前草、泽泻、猪苓、丹皮、薏苡仁等煎服,每日一付，随症加减。同时用甲鱼顿汤吃，以作食疗。尿蛋白转阴后，逐渐将芭蕉心减量。激素减量阶段，以气阴两虚、肝肾阳虚为主要证候，出现不同程度的激素减退综合征，治以益气养阴，同时兼顾温阳，加大黄芪、鳖甲剂量，加用知母、鱼腥草、党参。激素小剂量维持阶段，由于免疫抑制剂的长期使用，容易并发感染，因此预防感染对稳定肾病综合征患者病情极其重要，而感染是肾病综合征复发的常见原因。在激素维持量阶段，以脾肾气虚阳虚为主要证候，治以补气为主，佐以温阳枸杞；瘀血内阻贯穿整个疾病过程，因此，全程中要酌加养血活血之品并随症加减。除继续用补肾益气药外，特别要注意控制感染，尤其是呼吸道感染，以达到益气固表，止汗泄、御风邪之功效。由于激素用量大，疗程长，其不良反应率高。而中药分阶段辨证治疗可有效减少激素副作用，减轻患者对激素的依赖性，减少其复发，提高缓解率，此在对病人的后期随访中得到了证实。芭鳖黄汤中芭蕉心有清热解毒，利尿消肿等功效；鳖甲（甲鱼）具有滋阴补肾，提高免疫球蛋白、抗疲劳、免疫促进的作用，其含有动物胶、骨胶原、角蛋白、碘、维生素D、碳酸钙、磷酸钙.亦含苏氨酸、缬氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、苯丙氨酸、赖氨酸、组氨酸、天门冬氨酸、丝氨酸、谷氨酸、等17种氨基酸。尚含磷、钙、钠、镁、钾、锌、铁、锰、钴、铜、砷等11种微量元素具有极高的药用价值；黄芪的主要有效成分有黄芪甲甙、黄芪多糖和硒等无机离子，黄芪能增加血流量，对非特异免疫、体液免疫、细胞免疫均有明显调节作用，黄芪还具有补气升阳、益卫固表、利水消肿、增强免疫功能等功效[7-8]；猪苓渗湿利水；茯苓有利湿热解毒，健脾胃的功效；车前草具有利水通淋、清热解毒、清肝明目、祛痰的功效；泽泻具有降低血清总胆固醇及三酰甘油含量以治疗血脂异常；薏苡仁清热解毒，排脓消肿，利湿；白术具有补气健脾、燥湿、利水、和中、止汗之功效；枸杞有护肝、降糖、补肾益精、养肝明目、降胆固醇、提高机体免疫能力、促进机体造血功能的恢复，增强体液免疫、细胞免疫；党参有增强免疫系统的作用[9]。应用芭鳖黄汤在PNS不同的治疗阶段辨证施治发挥中医药特色，能缩短病程，一方面减轻激素在治疗中的毒副作用，另一方面中医中药可直接参与对疾病的治疗，缓解其临床症状，同时又可提高患儿的免疫功能，减少复发，从而得到较好的治疗效果。
本组病人经芭鳖黄汤联合醋酸泼尼松治疗，临床疗效：CR为94.59%、PR5.4%，总有效100%。而据有关文献报道[10]应用中西医结合治疗小儿PNS，治疗完全缓解69.0%，显著缓解15.9%，部分缓解8.8%，无效6.3%。相比之下，芭鳖黄汤总有效率更高。现代医学研究证明，健脾补肾、滋阴利水对肾上腺皮质激素有协同加强治疗作用，并且能够减少激素的毒副作用。达到最佳治疗效果提供较好的内环境，从而，取得了满意的效果，为小儿肾病综合征的治疗提供了新的途径。然而，国内外多项研究表明，儿童患有心理障碍，其生活质量受到严重影响[11-12]。PNS患儿中学龄期前儿童所占比例较大，PNS大多迁延不愈，可影响患儿心理状态，进而影响治疗效果，也明显影响家庭生活质量[13]。故医护人员应对PNS患儿及家属的心境状态给予关注早期认识，及时治疗，对于不同人群采用个性化、适当的干预措施，提高患儿和家庭的生活质量。
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2015年广西钦州市科研课题
论文作者:张俊玲,谢基灵（通讯作者）,孙明慧,丁敏才,黄国盛
论文发表刊物:《医药前沿》2017年6月第17期
论文发表时间:2017/6/27
标签：激素论文; 黄汤论文; 原发性论文; 肾病综合征论文; 黄芪论文; 患儿论文; 免疫论文; 《医药前沿》2017年6月第17期论文;