手术病人的心理问题和心理准备，本文主要内容关键词为：心理问题论文,病人论文,手术论文,心理论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
引言
在外科治疗中，手术是最主要的手段之一。绝大多数病人可以通过成功的手术治疗而得到康复，但手术必然给患者带来疼痛，甚至还存在发生意外的危险。因此，手术对于病人是一种严重的心理应激源，它可以通过心理上的疑惧和生理上的创伤，直接影响病人的正常心理活动，并由此对术后康复产生影响。国内外的大量研究表明，大多数手术病人在手术的前、中、后，均会产生比较剧烈的生理与心理的应激反应；如果反应过于强烈，将会给手术及预后带来不良影响。手术病人的心理问题，已引起国内外许多医学家及临床心理学家的极大关注，并为此做了大量的研究。如Lazarus的应激理论，Janis的术前焦虑与术后情绪状态的曲线关系理论，以及Selye关于应激的研究成果等都早已为世人瞩目。
1 焦虑反应
焦虑是人们对环境中一些即将来临的、可能会造成危险和灾祸、或者要作出重大努力的情况进行适应时，主观上出现的紧张和一种不愉快的期待情绪。
焦虑是由紧张、焦急、忧虑、担心和恐惧等感受，交织而成的一种复杂的情绪反应。
对于手术病人来说，最常见的应激反应之一就是焦虑反应。而焦虑的程度，在手术的不同阶段是不断变化的。曾有人采用Spielberger的“状态——特质焦虑调查表”(STAI)对手术病人进行前后三次连续观察。结果显示，手术前夜的焦虑值最高，又用经Watanabe改进的“视觉模拟量表”(visual analoguesc-ale)由病人前后连续三次，估计自己的恐惧，发现同样是手术前夜的恐惧得分最高，说明手术越临近，焦虑程度越高。
临床观察已经证实，不同的情绪反应对于手术效果有不同的影响。一般认为，有轻度焦虑者，手术效果较好。因为轻度焦虑，恰恰反映了病人的正常心理适应功能，说明病人对面临的手术有充分的心理准备，病人通过情绪调节性应付控制应激性情绪反应或生理唤醒。焦虑程度过于严重，则会影响手术效果。因为过度焦虑，会导致体内儿茶酚胺及肾上腺皮质激素，特别是糖皮质激素分泌增加。Selye在他的早期研究中就发现，糖皮质激素可抑制抗体形成，减缓伤口组织再生，减少淋巴细胞和嗜酸性白血球数目，使淋巴组织重量下降，其结果是对感染的敏感性增加以及伤口的愈合减慢。应激的生理反应，可以抑制机体天然防御机制，而使炎症易于扩散。可见，过度焦虑可直接影响伤口愈合，并易于导致并发感染。然而，完全没有焦虑，也同样不利于手术后恢复。因为这说明病人对医生或手术过于依赖。对于手术的危险性、手术并发症发生的可能性、康复的艰巨性等，均缺乏足够的心理准备。由于缺乏应付控制，反而表现适应不良；一旦面临不尽人意的现实时，便会表现出一筹莫展，无法应付，甚至彻底崩溃。
2 影响手术心理问题的因素
2.1 个体的认知评价
在生活中，每个人都以自身的不同方式觉察环境刺激，这就是各人对同一应激源会产生不同反应的原因。由于个体对手术有不同的认知评价，因而也就会产生不同的情绪反应。对面临的手术，多数病人并不了解，或只知其一，不知其二，一提到手术，就联想到伤口、出血和疼痛，甚至出现意外，而不知道绝大多数的手术是安全的，是在充分麻醉、无痛的情况下进行的，而且预后也多数是令人满意的，因而产生过度焦虑；还有的病人认为，所有的手术都是万能的，完全依赖于医生或手术，或者期望值过高。他们既不考虑手术的局限性，也不考虑手术后恢复的艰巨性，因而缺乏应付策略，对可能发生的不利情况毫无心理准备。
2.2 人格特征、防御机制及应付能力
人格或称个性，是用来描述个体特有的特质模式和行为倾向的，指个体总的精神面貌，是个体心理特征的总和。由于个体差异，个体在各种不同的环境中，会表现出各自不同的稳定而持久的行为模式。人格较为健全的人，在面对应激性事件时，依然能够很好地应付；而人格较为脆弱的人，在应激性事件作用下，则易发生较为严重的不良反应。个体的人格特征直接影响着个体的适应能力，也影响着手术情境中所产生的情绪反应程度。
2.3 手术的种类及大小
不同种类及不同大小的手术，会对病人产生不同程度的心理影响。一般地说，从心理学和生理学角度讲，手术的种类及大小与焦虑程度呈正相关，即越复杂、越大的手术给病人造成的焦虑程度也越重。如心脏冠状动脉架桥手术及其它重要脏器的手术，易引起较强程度的焦虑，因而对手术后康复的影响较大；反之，越简单、越小的手术给病人造成的焦虑程度也越轻，对手术后康复的影响也越小。
2.4 性别与年龄
国外有人采用STAI和“牙科焦虑测评表”(DA)及行为评估等方法，对牙外科病人进行不同性别的焦虑反应的研究，结果发现男性的焦虑反应高于女性。手术病人的年龄也是影响手术情境中心理变化的一个重要因素。临床经验表明。老年人与儿童发生不良心理反应的机会较大。少年与儿童主要是害怕手术引起的疼痛，结果手术后均出现不同程度的疼痛、适应性障碍，或因与家人分开所导致的分离性焦虑反应；而老年人则多为手术死亡的危险而担忧。
2.5 以往手术体验及情绪障碍
以往的不成功手术史，可能使病人通过不愉快的联想而加重术前焦虑与担忧。如果手术病人原先就有心理功能障碍，那么在手术前后可能发生比较强烈而持久的焦虑。
2.6 医务人员及医疗环境的影响
医源性因素也是影响手术心理问题产生或强弱的重要因素之一。医务人员的态度、病人对医务人员的心理评价，以及周围环境都会对病人的心理活动产生影响。往往微弱的刺激也会使病人产生强烈的反应，尤其是医生的言语、态度均可加重或减轻病人的不良心理反应。同时医疗环境，甚至同室的病友也有可能影响病人的心理活动。
3 手术病人的心理准备
心理应激领域的权威理论家Lazarus认为，所有的人都存在应激问题。这是人类环境的一部分。应激事件的作用，可以通过适应性应付机制的作用而进行调节。
人对生活事件的不断评价、再评价称为认知评价。在认知评价的过程中，人们有意识地运用应付策略。Lazarus模式将应付分为两种类型，即问题调整和情绪调整。问题调整是一种积极的、通过有意识的理性的活动或通过改变引起应激的环境状况而改变自己对应激的心理反应；情绪调整是通过精神上的努力去保持情绪控制，减低不良反应。
一个身体有病或住院的病人，他没有能力控制问题，也不能完全使用应付的问题调整法。因为问题在他身体的内部，起因并不在环境中，不能通过离开或改变环境而解决问题；相反，他的应付必须是心理上力求保持平衡。
我们所说的心理准备，就是指通过适当的方式，使病人在手术情境中产生积极的心理反应，即适度的皮层唤醒水平和情绪唤起，使之有利于机体对传入信息的正确认知评价、应付策略的抉择和应付能力的发挥，以便在医务人员与病人的共同作用下，达到对应激性情绪或生理性唤醒的控制，克服消极的心理反应，即克服过度的焦虑、恐惧等不良反应，使病人平稳、安全地渡过手术期，获得令人满意的术后康复。有研究表明，一般程度甚至较高程度的状态性焦虑，也会随手术的完成及手术后的恢复而逐渐恢复正常。但如果焦虑过重，使交感神经系统激活过度，引起一系列生理性症状，则不但给病人造成痛苦，而且还会干扰手术及麻醉，影响预后。因此，如何使病人做好心理准备，消除心理问题，正确对待面临的手术是十分重要的。目前，国外对这方面的研究较多，结论也多种多样。有些研究表明，手术前针对病人的心理特点开展心理准备，可以有效地减轻病人的应激反应。经过心理准备的病人，焦虑、恐惧、抑郁、疼痛及痛苦程度均有所减轻，心率、血压和血或尿中儿茶酚胺含量变动均减少，手术后并发症也减少。但也发现有不能证实心理准备有益的研究报告，还有将同一心理准备方法应用于同类病人却得到不同结果的报告。
根据临床研究及资料分析，我们认为，手术前的心理准备是必要的，它确实可以减轻焦虑、恐惧等不良心理反应，减少手术后并发症，促进伤口愈合，利于康复。关于如何进行心理准备，方法有多种多样；Shiplep曾归纳出8种基本方法：(1)提供有关信息；(2)示范；(3)刺激暴露脱敏法；(4)行为应付法；(5)家庭支持；(6)认识矫正；(7)分心法；(8)催眠法。分析国内外有关文献，结合我们的临床研究，我们认为，以下几种方法是行之有效的。
(1)使病人尽快熟悉环境，消除陌生感。病人入院后，医务人员应热情接待，主动详细介绍病区情况，使病人知道谁是自己的主治医生，谁是自己的责任护士并加以信任，尽快建立良好的医患关系，使病人产生安全感及归属感。
(2)通过播放录像片、幻灯或医务人员的详细介绍，使病人了解自己的手术过程及预后，并清楚自己应如何配合医务人员进行治疗及康复活动。如胸腔手术病人，术后要努力咳痰，防止并发肺部感染；矫形手术病人，术后要注意使躯体与肢体保持相应的位置和角度，避免畸形愈合。手术后，病人会有一定程度的疼痛，可应用止痛剂；但用得过多会产生副作用或引起成瘾。使病人对手术中、手术后可能会出现的情况，要有充分的心理准备，遇到问题时可采取积极的应付措施。进入恢复期，病人应知道如何配合医务人员进行功能训练，可以利于康复。总之，要尽量使病人增强信心及自我控制感。
(3)合理安排病房。当新病人一踏入病房，就开始了与病人们同吃、同住、朝夕相处的医院生活，成为病房这个小群体中的一员。由于同病相怜，老病友的经验之谈很容易被新病友接受，从而影响新病友的心理活动。国外的一项《冠状动脉架桥手术病人的术前房间分配对于术前焦虑及术后恢复的作用》的研究报告中介绍，与手术后病人同室，新病人的手术前焦虑较轻，手术后离床活动较多，出院比较快。所以说，合理安排病房也是影响病人心理活动的重要因素之一。
(4)设法帮助病人得到较多的社会及家庭支持。病人一旦进入了病人角色，与周围世界的整体性和整体感就受到了削弱。病人离开家庭、工作和原来的群体，来到了陌生的医院，往往会产生孤独感，面临的手术又常常会加重孤独感而使焦虑加剧，特别是有些病人在入院之前就已经存在家庭、社会或人际关系等矛盾冲突，这时的心境就变得更差，很可能产生强烈而持久的焦虑，进而影响手术效果。Kulik等人的《社会支持与手术后恢复的研究报告》中，报告了已婚患者中，家庭支持高者手术后较少使用止痛剂，而且恢复较快于家庭支持低者。这说明社会及家庭支持对于手术病人的不良心理反应程度及手术后恢复等均会产生影响。
4 小结
4.1 国内外的大量研究已经证实，几乎所有手术病人都存在着心理问题，只是程度不同而已。
4.2 心理问题过于严重会引起多种不良反应，干扰治疗，影响预后，因而应予以重视。
4.3 针对手术病人的不同特点进行适当的心理准备，可以有效地减轻不良心理反应，促进康复。
（1995-04-25修回）