柴福利
（黑龙江省绥化市第一医院；黑龙江绥化152000）
[摘要] 应激反应的本质是机体受内外环境、心理因素、社会因素刺激而产生的一种自我保护机制，与内分泌、免疫、神经等多个系统存在密切联系，同时不良心理、精神因素亦可导致应激反应产生。掌握手术创伤与麻醉的病理生理变化规律，可有效减轻和预防应激反应，对患者心理创伤与生理创伤予以关注，可达到调控内环境稳定、改善预后的效果。麻醉可有效降低应激反应对机体的不良影响，目前临床常用麻醉方式有全身麻醉、局部麻醉、椎管内麻醉以及全麻复合硬膜外麻醉，不同的麻醉方式对应激反应的影响不尽相同，本研究就不同麻醉方法对应激反应影响进行阐述。
[关键词] 手术；应激反应；不同麻醉方法
应激反应由于机体遭受各种刺激而导致交感神经兴奋，丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能增强，进而导致机体各项机能代谢发生改变，适当的应激反应有利于维持患者手术过程中生命体征稳定，促进术后免疫代谢功能恢复，属于非特异性防御反应。
1 应激调控的影响因素
1 .1 传入神经刺激与体液因子 外界损伤与外科手术刺激均是导致术中应激反应的主要原因，利用传入神经传入大脑皮质，影响自主神经活动与神经内分泌水平，促使产生疼痛、高代谢、合成与分解激素分泌异常等应激反应，甚至可导致应激性高血糖症的发生，促使神经元敏感化，调控基因表达，利用神经的可塑性，损伤中枢神经系统，导致行为改变，同时当机体受到严重创伤可释放大量炎症因子，使花生四烯酸代谢途径、补体系统、凝血系统等多种体液级联系统激活，促使炎症因子不断放大，最终引起神经行为改变[1]。
1.2 免疫内分泌代谢 机体免疫代谢系统可维持内环境稳定，最新研究表明，免疫系统在应激反应中发挥着重要作用，神经内分泌系统与免疫系统之间为双向调节机体，通过各种神经细胞炎症因子、激素等各种调控信息进行传递；同时单核-巨噬细胞、自然杀伤细胞、中性粒细胞等免疫细胞可在各种刺激下合成并释放多种激素参与调节应激反应，内毒素可又诱发肿瘤坏死因子介质产生，促使体内儿茶酚胺类物质、糖皮质激素水平升高，白介素-1可促进中枢神经系统ATCH增加释放，并增加其在外周的分泌量，影响胰岛素与高血糖素的释放，导致应激性高血糖症出现[2]。麻醉药物的使用不仅具有镇静镇痛的作用，同时还可直接或间接抑制免疫反应，减轻术后炎症反应。
1.3 心理精神因素 相关研究证实，麻醉前焦虑、恐惧、紧张的心理活动，麻醉维持镇静镇痛不全均可导致患者出现负面情绪，甚至导致轻度精神症状-创伤后精神紧张性障碍，而不良情感可导致大脑功能改变，诱发γ-氨基丁酸、5-羟色胺，改变海马区可塑性，导致易感人群患精神类疾病[3]。术中知晓是导致术后痛苦情感与精神症状-创伤后精神紧张性障碍产生的重要因素，麻醉师可通过调整麻醉药物用量及方案、监测麻醉深度，达到麻醉理想状态，降低术中知晓率与应激反应。
2 不同麻醉方式对应激反应的影响
全身麻醉、全麻复合硬膜外麻醉、局麻、锥管内麻醉是常见麻醉方式，术中短时间应激反应对机体有积极影响，但过度长时间应激反应可对机体多器官组织功能造成不利影响。由于个体差异，不同患者对应激反应的调控水平不尽相同，加之术中出血量较大，血流波动较大，可导致术中应激反应明显，进而影响预后效果。因此，为降低术中应激反应，应选择合适的麻醉方式，控制麻醉剂量，以达到理想麻醉状态。
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2.1 全身麻醉与应激反应 目前，全身麻醉因可有效避免术中知晓而作为常用麻醉方法，能够有效控制血压升高，但无法减轻术中应激反应与心肌缺血，其原因可能为全麻无法有效阻断手术区域的伤害刺激向中枢传导的途径，而仅可抑制感觉由丘脑传入大脑皮层。有关学者在冠状动脉搭桥术中发现平衡麻醉能够有效抑制应激反应，但与椎管内麻醉手术相比，全麻易引起患者血栓栓塞与心血管系统疾病[4]。
2.2 椎管内麻醉与应激反应 椎管内麻醉可阻断手术创伤部位伤害性刺激的上行性传导，对内分泌代谢无明显影响，但无法有效阻断迷走反射，且心理应激反应依旧存在，这说明椎管内麻醉无法有效抑制术中应激反应。单纯硬膜外阻滞可对L4-S5阶段的躯体神经冲动与交感神经的传导起到完全阻滞的作用，对脐部以下的麻醉效果较好，但对脐部以上的麻醉效果目前尚存在一定争议[5]。脊髓麻醉具有起效快、麻醉效果好的特点，但易引起血液流变学较大波动，引起血压、心率等变化，促使重要脏器供血不足与微循环障碍。腰硬联合麻醉可减少麻醉剂量，从而减少脊髓麻醉的不良作用，是目前骨科单侧下肢手术中比较理想的麻醉方式。
2.3 全麻复合硬膜外麻醉与应激反应 硬膜外麻醉理论上可一定程度阻断手术创伤刺激的上行传导，有效抑制应激反应，但由于患者存在内分泌应激反应、心理应激反应与迷走反射，故而硬膜外麻醉难以充分抑制应激反应。相关研究表明，全身麻醉联合持续硬膜外麻醉手术，可减轻血流动力学波动，降低手术与麻醉引起的应激反应，并降低心肌缺血的发生率。其作用机制可能为硬膜外麻醉可阻断创伤性刺激经躯体交感神经上行传导，并阻断凝血级联反应，降低心肌梗死与肺栓塞发生的风险；全麻可有效阻滞心理应激反应与迷走牵拉反射，在临床手术麻醉中应用广泛[6]。
2.4 局部麻醉与应激反应 局部麻醉不仅对麻醉药物浓度的配置进行了改革，同时改进了麻醉给药方法，具有操作简单、安全性高、对全身影响小、禁忌证少等优点，得到了临床手术医师的重视，尤其是麻醉作用下的腹股沟疝手术是时下研究的热点话题之一。局部麻醉易耐受，可通过随时给药以减少阻滞不全，但由于个体差异性与术者操作技术水平等因素，当患者感受到疼痛刺激，医师才予以处理，而此时患者正处于应激状态，故局部麻醉目前尚存在一定缺陷。
3 小结与展望
随着现代医学的快速发展，不同手术应选择不同的麻醉方式，可有效提高手术成功率，但这要求麻醉医师应熟练掌握麻醉药物及麻醉方式，先进的麻醉手段可有效抑制应激源，减少术中血流动力学变化，降低并发症发生率，从而提高手术成功率，改善预后。
参考文献
[1]金理照，丁梯杰.全身麻醉联合硬膜外阻滞麻醉对腹腔镜胆囊切除术患者应激反应的影响[J].中国基层医药，2016，23（24）：3794-3797.
[2]李懔，魏萌，张敏，等.不同麻醉方式对老年骨科手术患者术中应激反应及血流动力学的影响[J].海南医学院学报，2017，23（14）：1922-1925.
[3]黎亮，周俊，闵捷，等.不同麻醉方法对老年腹部手术患者围术期应激反应和术后认知功能的影响[J].中国老年学杂志，2017，37（11）：2739-2741.
[4]刘丽，彭明清，王中林，等.瑞芬太尼复合丙泊酚对老年子宫切除手术患者免疫功能、血流动力学及应激反应的影响[J].中国老年学杂志，2017，37（3）：670-672.
[5]周晓筠，吴靦，朱毅，等.不同麻醉方法对小儿腹腔镜手术应激反应和复苏质量的影响[J].实用医学杂志，2017，33（13）：2186-2188.
[6]吕雪彩，曹江北，潘伟，等.不同麻醉方法对单膝关节置换术患者围术期应激反应的影响[J].解放军医学院学报，2016，37（4）：304-307.
论文作者:柴福利
论文发表刊物:《医师在线》2018年6月下第12期
论文发表时间:2018/9/27
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