黑龙江省伊春市第一医院普外科 153000
摘要：对急性胰腺炎不伴有胆道梗阻者的病例主要采用非手术治疗，采取禁饮食，必要时胃肠减压，广谱抗生素、抑制胰腺分泌，解痉止痛等非手术治疗措施，生长抑素类药物和新型有效抗生素及静脉营养等其他相关辅助治疗可以有效控制病情；制定个体化治疗方案，对重症病例，需要掌控好时机，选择LC手术。对于结石较大、数量多或取石失败者可先行ENBD引流控制病情后，择期再行EST取石、腹腔镜胆总管切开取石或开腹手术。
关键词：急性胰腺炎；保守治疗：LC手术；胆总管切开取石
临床上，在急性胆源性胰腺炎病例，首先制定个体化治疗方案，不必强求手术时间限制，以免过早手术加重病情或过分限制延长手术时间导致待术间歇期胰腺炎复发，选择恰当手术时机进行LC手术是安全可行，由于LC的微创性，更有利于病人恢复，在急性胆源性胰腺炎的治疗中具有较明显的优势，本文结合54例病历资料，谈谈诊治体会。
1.临床资料：收集整理2011年3月-2014年1月间我院急诊收治的54例急性胰腺炎病例，男30例，女24例，年龄22-79岁。体征：腹痛、发热、腹胀、恶心、呕吐及黄疸等症状。
诊断依据：临床表现、B型超声、逆行胰胆管造影、CT等。临床诊断符合中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组提出的急性胰腺炎临床诊断[1]。
2.手术指征[1]：急性特重型胰腺炎表现为发病后数日内迅速发展为多器官功能衰竭，病例往往病情发展迅猛；伴梗阻或胆管炎的病例，应选择经鼻胆管引流、内镜下十二指肠乳头切开或胆囊穿刺置管引流，如这些方法不能有效引流的，应该早期手术；胰腺坏死合并感染的病例；腹内高压，甚至出现腹腔间室综合征的病例。
3.治疗方法：基础治疗方法：包括禁饮食、胃肠减压、吸氧、解痉；补液、纠正酸碱平衡失调，防止水电解质紊乱及休克；抑制胰腺分泌及应用胰酶抑制剂；改善胰腺微循环及预防应用抗生素等。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆守治疗休克未能控制，其中32例病例早期出现ARDS或MODS综合征者，经过观察采用手术治疗，消毒术野常规进腹可见大量血性混浊液或麻痹性扩张的肠管，清除凝血块及胰蛋白酶的分解产物。将吸出液做细菌培养或淀粉酶测定；将血性混浊液全部1吸出；因胰腺是腹膜后器官，单纯腹腔引流还不能达到充分引流胰腺或清除失活组织的目的。因此要切开胰腺上下缘的腹膜及十二指肠外侧腹膜后可见胰腺充血、水肿、肿大、出血等改变，严重者紫黑或坏死。根据胰腺肿胀及坏死的情况，酌情切开胰腺包膜，或适量清除失活组织，根据胰腺解剖头、颈、体、尾的特殊性，游离胰头及体尾部，使腹膜后间隙充分得到引流或清除失活组织，切开时手术操作要轻柔，粗暴操作易损伤肾静脉、脾动脉、胆总管、胰管等，以防止术后发生胆瘘、胰瘘。尽量从浅切开，操作轻柔，因为胰腺处是外科医生最头痛的地方，也是最危险的部位，切开处可用纱布拭观之，如颜色黄，则说明胆总管或胰管有损伤，胆总管损伤做T型管引流修补，胰管损伤即缝合修补。血性或脓性者无损伤，可清除。冲洗腹腔3次，清除纤维素样沉着物及血块。左右下腹各置多侧孔引流管1根，引流3-7天后拔出。继续抗生素治疗2周。
4.结果：本组32例行LC手术病例，手术平均时间20min-90min，均顺利完成手术。所有病例均要求在术后48h以后进食，住院时间7-12天；无并发症副损伤发生。随访0.5-2年无复发。
5.讨论
急性胰腺炎一旦确诊，主要依靠影像学检查鉴别有无胆道梗阻。超声是最经典的检查方法，缺点是敏感性低，对微小结石很难发现，尤其是胆总管末端的结石因肠内气体及腹部脂肪的干扰没有良好的声窗对比，难以确切显示结石，只能发现胆管扩张等结石梗阻的间接征象。CT是临床上常用的影像学检查方法，敏感性较高。ERCP能直接使胆管显影，清晰显示胆管全貌和结石的大小、部位及数目。但ERCP为侵入性检查，不能作为常规检查。磁共振胰胆管成像可很好的显示胰胆管的解剖和病变。在临床工作中各种影像学检查方法综合应用，同时结合实验室检查，可提高诊断的准确率[2]。
对急性胰腺炎不伴有胆道梗阻者的病例主要采用非手术治疗，采取禁饮食，必要时胃肠减压，广谱抗生素、抑制胰腺分泌，解痉止痛等非手术治疗措施，生长抑素类药物和新型有效抗生素及静脉营养等其他相关辅助治疗可以有效控制病情；制定个体化治疗方案，对重症病例，需要掌控好时机，选择LC手术。对于结石较大、数量多或取石失败者可先行ENBD引流控制病情后，择期再行EST取石、腹腔镜胆总管切开取石或开腹手术。目前普遍一致的认识是不主张在14日内对SAP手术治疗，延期手术是为了让胰腺及胰周坏死组织出现分界。一般认为发病后3-4周是坏死组织清除术的最佳时机，这时手术范围较小，利于创，而且能使切除范围尽量缩小，避免组织切除过多导致术后胰腺内分泌和外分泌功能障碍。然而，在以下情况下，还是必须考虑早期手术治疗。急性特重型胰腺炎表现为发病后数日内迅速发展为多器官功能衰竭，病死率仍极高。对于这些病人，如在接受ICU治疗情况下，仍相继发生进行器官功能障碍或是病情进行恶化，可尝试手术治疗减压引流，或许能增加生存的希望。这些病例往往病情发展迅猛，可容选择的手术时机往往很短，因此，如何判别这类病人，并选择手术时机还有待进一步积累临床经验。胆源性重症急性胰腺炎特别是伴梗阻或胆管炎者，应选择经鼻胆管引流、内镜下十二指肠乳头切开或胆囊穿刺置管引流，如这些方法不能有效引流的，应该早期手术，或急诊手术。通常坏死合并感染的时间是在2周以后，但是，目前我们也观察到，少数病人可在2周内出现胰周感染、甚至出现感染性休克。对于这类病人不宜拘泥于3-4周后手术，否则将延误手术时机。
参考文献：
[1]中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南（草案）[J].现代消化及介入诊疗.2011：14.
[2]叶显道，吴伟.急性胆石性胰腺炎延期腹腔镜胆囊切除分析[J].腹腔镜外科杂志，2014，8：56-57.
论文作者:高嵩
论文发表刊物:《健康世界》2014年21期供稿
论文发表时间:2016/3/29
标签：胰腺论文; 胰腺炎论文; 手术论文; 病例论文; 胆管论文; 总管论文; 结石论文; 《健康世界》2014年21期供稿论文;