【摘 要】目的 探讨开胸手术中亚甲蓝复合液对缓解术后肋间神经痛的方法和疗效。方法 本研究自2009 年7 月至2014年3 月间随机选取70 名开胸手术患者，均在关胸前应用亚甲蓝复合液进行了肋间神经阻滞[1]，作为治疗组（A 组）；将同期常规开胸手术胸患者70 例作为对照组（B 组）。镇痛效果评价在患者完全清醒后采用视觉模拟评分方法（VAS），进行统计学处理。
结果 治疗组止痛效果较为满意,平均VAS 评分为3.405, 而对照组为5.97,差异有统计学意义(均<0.001)。结论 开胸手术中应用亚甲蓝复合液进行肋间神经阻滞能够有效地减轻术后早期肋间神经痛的程度，利于患者康复。
【关键词】开胸手术；亚甲蓝复合液；肋间神经痛；肋间神经阻滞【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-08-111-02
开胸术后肋间神经痛一直伴随着胸外科的发展，早已是人们日益关注的问题，胸外科医生一直以来尝试应用各种方法来降低肋间神经痛对机体的影响[2]，如：术后注射镇痛剂，术后应用镇痛泵、肋间神经冷冻等，取得了一定的效果。开胸手术后肋间神经痛是胸外科术后最常见的症状，而因疼痛所引起的并发症不容轻视，疼痛可直接影响患者呼吸运动和咳嗽、排痰，干扰呼吸生理，导致呼吸道分泌物潴留，严重者会引起肺炎、肺不张、胸腔积液、胸腔感染，严重者可致呼吸衰竭。我院自2009 年起针对术后肋间神经痛这一临床课题，对开胸手术患者在关胸前应用亚甲蓝复合液进行肋间神经阻滞，术后采用视觉模拟评分方法（VAS）对比观察。结果显示：此方法有效减轻了开胸术后肋间神经痛，效果满意。现报告如下。
1.资料与方法1.1 一般资料 本研究随机（按入院顺序依次分为试验组和对照组）选自2009 年7 月至2013 年3 月间开胸手术患者共计140 例。治疗组（A 组）：70 例，男性41 例，女性29 例；年龄17-73 岁。其中食管癌患者19 例，肺癌患者37 例，多发肋骨骨折患者14 例。A 组患者在关胸前应用亚甲蓝复合液进行了肋间神经阻滞；对照组（B 组）70 例，男性38 例，女性32 例；年龄21-69 岁。其中食管癌患者21 例，肺癌患者32例，多发肋骨骨折患者14 例，支气管扩张症3 例。B 组患者在关胸前采用相同的方法注射生理盐水最为对照。两组患者一般情况及手术方式对比无显著差异。
1.2 手术方法 两组患者均选用气管插管全身麻醉。切口选择经肋间切口进胸，多发肋骨骨折患者手术方式为肋骨断端复位后，用环抱式肋骨接骨器进行固定。A 组患者在关闭胸腔前于肋椎关节外侧约2-5cm 处肋骨下缘肋间血管周围注入亚甲蓝复合液［4］。（亚甲蓝复合液：亚甲蓝（methylene blue）20mg(2ml)+0.75%布比卡因5ml（bupivacaine）+甲钴胺注射液0.5mg）。B 组患者常规关胸。
1.3 肋间神经阻滞方法 常规手术患者注射点选取所在肋间切口上、下两根肋骨下缘，及安放胸管的肋间上一肋下缘，肋骨骨折手术患者注射点位置选择根据肋骨骨折伤情决定，本组患者阻滞范围为第4-8 肋间神经。注射方法：建议选用较为细长的注射器针头，可减少对肋间血管的损伤出血，术者选用0.5mm 注射器针头于所选每一注射点注入亚甲蓝复合液1ml，注射时注意回抽防止误入血管。如下图1。
1.4 根据视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale,VAS）评定级别：0 分无痛；1～2 分偶有轻微疼痛；3～4 分经常有轻微疼痛；5～6 分偶有明显疼痛；7～8 分经常有明显疼痛，但可忍受；9～10 分疼痛难忍；术后对比两组患者第1 至5 天VAS 疼痛评分情况。如表1.评估的过程采用盲法，由经预先培训的护士完成。
讨论 临床预防开胸术后剧烈疼痛的办法很多[5,6，7]，常用的方法主要为肌肉、静脉注射或口服镇痛剂，及目前普遍使用的自控式静脉注射镇痛泵[8]，然而上述方法临床上也明显存在着不足，肌肉、静脉注射或口服镇痛剂镇痛持续时间短，用药量大，长时间应用易产生药物成瘾，镇痛泵因可持续给药，相对效果较好，也是目前普遍应用的原因，但要想收到最佳镇痛效果需增加镇痛药物剂量，因此也会相应增加药物副作用的产生。开胸术后肋间神经痛一直都是胸外科医生关注并积极探索的问题，近几年，胸外科在手术方式上积极探索、发展微创手术，确实在减轻术后疼痛方面取得了非常大的进步。但目前微创手术尚未普遍推广至各级医院，而且微创手术尚不能广泛应用于胸外科各类手术，本文所述的因创伤所致多发肋骨骨折患者[9]，在当今社会仍是相当大的一组患者群，其中一部分患者因伤情重，出现连枷胸或合并严重血气胸需要开胸手术治疗，临床观察这类患者因存在严重创伤，其开胸术后疼痛程度远较常规开胸手术患者重，且更易出现肺不张、肺部感染、呼吸衰竭等并发症，更好的预防术后肋间神经痛对此类患者顺利康复极其重要。研究认为，胸外科手术后疼痛的发生机制可能为肋间神经的受到压迫刺激；肋骨骨折患者骨折端对神经的直接损伤，手术治疗中肋间神经的牵拉损伤及牵开器长时间对肋间神经的压迫损伤；胸腔引流管对胸膜的摩擦、刺激等，上述刺激产生的炎性递质和疼痛介质不断刺激中枢而使患者产生痛觉。
临床对亚甲蓝注射液用于治疗神经痛的研究已经很多，且疗效确切，我们选用亚甲蓝复合液（亚甲蓝注射液+布比卡因+甲钴胺）作为阻滞药物，具有长效止痛作用。亚甲蓝[10]是一种化学性质活泼的氧化还原剂，与神经组织有较强的亲和力，尤其是感觉神经纤维，可产生超长效、可逆性止痛作用，且神经细胞结构不受损伤及变性。其机制为：作用于神经末梢，通过参与糖代谢，改变了神经束膜内外的酸碱平衡，使神经传导受阻；其作为受氢体，可是无髓鞘的感觉传入纤维着色，阻断痛觉传导，损害神经髓质，在髓质修复前产生止痛效果。亚甲蓝注射后约4 个小时开始起神经阻滞作用，24 小时至72 小时作用达到高峰，5 日作用基本消失；而布比卡因[11]起效快，维持时间约5-10 小时，具有感觉神经和运动神经阻滞分离的特性，主要是阻滞感觉神经传导，对呼吸运动影响小，亚甲蓝与布比卡因合用在神经阻滞时间上可产生互补；甲钴胺[12]与神经亲合力强，具有参与神经修复、抗炎、镇痛功能，与麻醉药物合用后可强化局麻药的效力并延长镇痛时间，因此亚甲蓝复合液可快速起效、维持时间长，同时能够营养、修复神经损伤。
结论 应用亚甲蓝复合液进行肋间神经阻滞能够有效地减轻开胸术后患者早期肋间神经痛的程度。
参考文献:[1] 郑宝森主编，神经阻滞技术解剖学彩色图解。天津科技翻译出版公司，2006，224[2]王辉等，多发肋骨骨折手术治疗75 例临床分析，中国医药导报2012，9(36) ：165-166[3]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第6 版.北京：人民卫生出版社.2002.1423-1425.[4]李建平，0.5%亚甲蓝复合液治疗带状疱疹性神经痛，实用疼痛学杂志，2005，1（1）：25-26[5]张延卓等，吗啡和舒芬太尼对开胸术后肋间神经阻滞效果的影响，临床麻醉学杂志，2010，26（8），687-689.林春水等，[6]彭恒云等，剖胸术后美蓝肋间神经阻滞镇痛与硬膜外镇痛的比较。中国现代医学杂志，2004，14（10），113-135[7]黄燕娟等，胸部手术术后镇痛近况，广西医学，2003，25（4），565-567[8]舒芬太尼和芬太尼用于开胸术后病人自控静脉镇痛的比较研究。南方医科大学学报，2006，26（2）：240-241[9]李向东等，连枷胸的手术与保守治疗的回顾性分析。
重庆医学，2011，40（23）2330-2332[10]袁清霞等，美蓝肋间神经阻滞用于开胸手术超前镇痛。第四军医大学学报，2001；22（17）[11]刘洪波等，开胸术后布比卡因肋间神经阻滞镇痛效果观察。安徽医学，2005，26（5），412.[12]林向等，甲钴胺联合灯盏细辛治疗带状疱疹后神经痛的疗效观察，广东医学，2009，30（12），1912-1912.第一作者：周金强 男 出生年月：1976-02本科学历 普外科医生 主治医师单位：河北省涿州市医院普外一科地址：河北省涿州市范阳西路129 号 邮编：072750电话：13832234082e-mail:1044077199@qq.com
论文作者:周金强 李娜 张金燕 王辉
论文发表刊物:《系统医学》2015年第1卷第8期供稿
论文发表时间:2016/1/19
标签：患者论文; 术后论文; 神经论文; 手术论文; 神经痛论文; 开胸论文; 肋骨论文; 《系统医学》2015年第1卷第8期供稿论文;