广东省肇庆市高要区中医院 广东肇庆 526100
摘要：目的：探讨常规预防性使用抗酸剂对急性缺血性卒中患者发生应激性消化道出血及神经功能康复进程预后的影响。方法：将符合急性缺血性卒中纳入标准的71例患者以随机数字表法按照1：1比例分成观察组和对照组，入组前评估两组患者日常生活能力，对照组以针对急性期缺血性脑卒中患者的脱水、控制血压、预防再中等措施为主，治疗组在对照组治疗方案基础上施加常规的抗酸剂治疗，以观察两组患者是否发生消化道出血的结局以及可能对神经功能康复的影响，两组患者观察期均为两周。结果：观察组有1例患者在入组后第三天出现消化道出血，对照组患者在观察期内无发生消化道出血病例，但该差异性无统计学意义；在观察期结束时采用ADL量表进行神经功能评分结果显示两组患者在ADL总分、基本日常生活能力（BADL）和工具性日常能力（IADL）方面均无统计学意义的差异性。结论：急性缺血性卒中患者常规应用抗酸剂与否对于发生应激性溃疡无明显的积极作用，而且对神经功能康复进程无影响。
关键词：奥美拉唑；缺血性脑卒中；消化道出血；应激性溃疡
Abstract：Objective：To investigate the routine use of prophylactic antacid effect on patients with acute ischemic stroke stress gastrointestinal hemorrhage and neurological rehabilitation process prognosis.Methods：71 cases of acute ischemic stroke with the inclusion criteria were randomly according to the ratio of 1：1 cases were divided into observation group and control group，before entering the group evaluation two groups of patients daily life ability，the control group for dehydration，acute ischemic stroke patients to control blood pressure，prevention of secondary measures，the treatment group applied antacid therapy in the control group conventional treatment，to observe the two groups of patients whether the outcome of gastrointestinal bleeding and Can influence on the recovery of nerve function，two patients observation period was two weeks.Results：in the observation group，1 patients in group third days after the occurrence of gastrointestinal bleeding，patients in the control group without the occurrence of gastrointestinal hemorrhage in the observation period，but the difference was not statistically significant；the ADL scale the neurological score results show that two groups of patients in the ADL score at the end of the observation period，the basic ability of daily life（BADL）and instrumental activities of daily ability（IADL）differences were not statistically significant.Conclusion：The use of antacids in patients with acute ischemic stroke has no significant positive effect on stress ulcer，And it has no influence on the rehabilitation course of nerve function。
Keyword：Omeprazole；ischemic stroke；gastrointestinal bleeding；stress ulcer
在世界范围内脑血管病的发病率、死亡率和致残率很高，多年来，脑卒中一直是我国人口死亡和致残的首要原因[1]，在脑卒中的急性期常并发诸多并发症，这些并发症又反过来影响脑卒中的及时康复而增加患者的致残率和病死率，消化道应激性溃疡出血是急性脑卒中的常见并发症，一旦发病，其病情急、变化快，有较高的病死率，临床治疗的预后效果差，对近期预后及远期预后都不利[2]，本文通过小样本随机对照的方法探讨常规预防性应用制酸剂对于急性缺血性卒中患者应激性消化道出血预后及神经功能康复的影响，现将结果报告如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料
2016年5月至2017年9月在我院神经科住院部符合急性缺血性脑卒中诊断标准患者71例，采用随机数字表法按照1：1比例将71例患者分成观察组和对照组，其中观察组36例，对照组35例，两组患者在入组时要求符合急性缺血性卒中纳入标准，并无合并消化道出血；入组后，观察组患者男性23例，女性13例，平均年龄69.64±11.92岁，治疗前日常生活能力（ADL）评分36.42±3.99，其中的基本日常生活能力（BADL）评分14.14±3.94，工具性日常能力（IADL）评分22.28±3.32；对照组患者男性20例，女性15例，平均年龄73.23±9.54岁，治疗前ADL评分36.66±2.88，BADL评分14.06±1.77，IADL评分22.60±2.25，上述资料经相关统计学分析，其差异性无明显统计学意义，提示两组患者治疗前基线均衡，具有可比性。
1.2 诊断标准
1.2.1 急性缺血性脑卒中判定标准[3]：①急性起病；②局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木、语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；③症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24小时以上（当缺乏影像学责任病灶时）；④排除非血管性病因；⑤脑CT/MRI排除脑出血。
1.2.2 应激性消化道出血判定标准[4]：呕吐咖啡样或胃管内抽出血性胃内容物、黑便或大便潜血试验阳性（+），排除食物等影响因素，既往无消化道出血和溃疡病史。
1.2.3 纳入标准：符合急性缺血性脑卒中的诊断标准，患者或家属知情同意，且愿意配合接受2周的治疗和随访观察者。
1.2.4 排除标准：符合以下任意一条即排除：①由恶性肿瘤、出血性血液系统疾病、肝硬化等其它非应激性原因引起的消化道出血；②影像学检查未能确诊急性脑血管病；③不愿意配合接受调查和坚持治疗者；④对本研究用药过敏者。
1.3治疗方法
1.3.1 两组患者均对患者进行针对性的基础治疗，具体措施包括：①调控血压，采取个体化治疗方案，使血压稳定在目标范围内；②脱水降颅压：选用20%甘露醇和呋塞米注射液，结合患者病情需要维持一定的高渗状态；③调节凝血功能：根据患者出血性和缺血性卒中的不同，选择止血剂和抗血小板治疗方案；④对症治疗，辅以必要的营养支持措施。
1.3.2 治疗方案：（1）观察组在基础治疗同时予以抗酸剂治疗，对照组在明确诊断消化道出血之前不予制酸剂治疗。（2）抗酸治疗方案：注射用奥美拉唑40mg（江苏奥赛康药业股份有限公司，批号：F1611062）溶于100毫升生理盐水中，静脉滴注，每天一次。
1.4观察指标
（1）两组患者消化道出血结局：大便常规和潜血，留置鼻饲管者同时查胃内容物潜血。
（2）对神经功能康复的影响：以ADL量表问卷调查评分进行评价，包括基本日常生活能力（BADL）和工具性日常能力（IADL）。
1.5统计学方法
本课题研究中所有数据统计分析均应用SPSS 17.0软件完成，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，治疗前后临床评分及实验室观察指标，采用配对样本t检验比较组内治疗前后差异；计数资料采用频数（构成比）进行统计描述，治疗前后的比较采用非参数检验，假设检验统一使用双侧检验，给出检验统计量及其对应的P值，以P < 0.05标准视为差异性有统计学意义。
2.结果
表1 治疗后两组患者消化道出血（例）比较
表2注：两组患者出血ADL评分比较采用独立样本T检验。
3.讨论
急性缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60%--80%[1]，该类疾病较高的致残率和病死率成为患者家庭和社会的医疗负担，而且在卒中急性期常合并多种并发症，这些并发症又会反过来影响患者神经功能的康复，形成恶性循环。比如脑卒中后应激性消化道溃疡出血，其发病机制可能与胃黏膜防御功能降低、胃黏膜损伤因子分泌增多及神经内分泌失调等因素有关[5]，有临床研究报道其发生率高达21.82%[6]，另有报道称颅脑损伤后并发上消化道出血率16.05%～47.00%，病死率达30%～50%[7]，临床上对急性脑卒中后预防应激性消化道溃疡出血通常主张尽早使用H2受体阻滞剂者PPI以控制胃酸分泌从而保护胃黏膜以减少溃疡出血的风险，也有临床报道认为预防性使用制酸剂能够降低上消化道出血的风险[8]或者早期肠道营养的基础上联用奥美拉唑可有效降低脑卒中患者并发应激性溃疡的发生率[9]，但是也有临床研究对于早期应用制酸剂持不同的观点，有研究通过对急性脑卒中患者预防性使用制酸剂发生消化道出血的统计分析发现，抗酸剂的预防性用药并未能降低上消化道出血发生的风险[10]。
本课题研究采用小样本随机对照试验的方法，观察奥美拉唑预防性应用对于应激性溃疡出血的影响，其中预防性使用制酸剂的治疗组有一例患者在观察期内出现溃疡出血，观察组患者无出血记录，最终统计分析两组患者出血发生无明显差异性，可以看出是否预防性使用制酸剂对于急性缺血性脑卒中患者无明显临床获益；而且两组患者分别以ADL量表评价其卒中急性期两周内的神经功能康复进程，结果也显示出无明显的差异性。因此，作者认为对于急性缺血性脑卒中患者常规使用制酸剂预防性治疗应激性消化道出血的作用有可能被高估，其有效性需要谨慎对待。
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注：基金项目：广东省肇庆市科技局基金项目（编号：44011120170657k）
论文作者:余文城,张锐英
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第27期
论文发表时间:2018/11/15
标签：患者论文; 消化道论文; 缺血性论文; 脑卒中论文; 预防性论文; 两组论文; 评分论文; 《中国误诊学杂志》2018年第27期论文;