医疗服务、医疗保险和管理医疗，本文主要内容关键词为：医疗保险论文,医疗服务论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一 前言
医疗服务有以下重要特点。首先，消费者一般是在遭遇疾病后才产生对医疗服务的需求，疾病越严重，对医疗服务的需求就越高，并且医疗服务一般只能部分弥补消费者的疾病损失。① 第二，由于医疗服务是昂贵的，遭遇疾病对消费者可能意味着巨大损失，因此风险厌恶的消费者会有对医疗保险的需求。第三，由于消费者的疾病损失很难估计，保险机构对消费者的补偿一般不是根据消费者的实际损失，而是根据消费者在“事后”使用的医疗服务量。事实上，特定疾病带给消费者的净损失取决于医疗服务的价格或医疗保险的条款。
一个与本文密切相关的概念是所谓的“道德风险（moral hazard）”（Arrow，1963；Crew，1969；Zeckhauser，1970），② 即拥有保险的消费者倾向于过度消费医疗服务，从而形成社会福利的“无谓损失（deadweight loss）”问题。虽然人们早已意识到事前的保险与事后的效率之间存在一个取舍关系，即事前比较“慷慨”的保险会在事后导致比较严重的道德风险问题，但是由于早期的文献中缺乏一个完整的模型对这个关系进行界定，人们无法在这个基础上对医疗保险行业的组织模式进行深入的讨论，有时甚至会导致似是而非的结论。例如，Crew（1969）提出，在一个有保险公司的医疗服务市场，竞争可能使得消费者面临低于边际成本的医疗服务价格，导致社会福利的损失，因此与其他市场不同，医疗服务市场的竞争对社会可能是不利的。这个结论在卫生经济学中具有广泛的影响，有时甚至被称为卫生经济学中的“佚名定理”。然而Gaynor等（2000）对这个结论提出了质疑，认为在医疗服务市场，“看不见的手”仍然是有效的，也就是说竞争还是会增加社会福利。Crew的错误在于忽略了保险为消费者在事前规避风险而创造的价值，而仅关注其在事后导致的效率损失。
在世界各国存在着各种形式的医疗服务体系（参见Gordon（1988）对工业国家卫生体制的介绍和分类）。在“市场主导”的体系中，有包含独立商业医疗保险机构的传统体系，和以“健康管理组织（Health Management Organization，简称HMO）”为代表的新型体系，其中HMO的特点是医生组织同时为消费者提供医疗保险和医疗服务。在“政府主导”的体系中，有以加拿大为代表的“国家医疗保险”和以英国为代表的“国家医疗服务”体系。有些国家同时存在多种保健体系，即Gordon所称的“混合”类型的卫生体制。Dranove与Satterthwaite（2000）利用垄断竞争情况下的委托代理理论，对独立医生，政府规制和管理医疗三种医疗模式进行了比较研究，他们认为这三种模式分别是应对特定情况下的市场失效，并且现实中的服务提供者对激励的反应与相关理论一致。
本文在不考虑委托代理问题的前提下，研究医疗服务与医疗保险之间的整合对医疗市场效率的影响。假设消费者为风险厌恶，其对医疗服务的需求取决于作为随机变量的个人健康状况，医疗服务可以部分弥补消费者的疾病损失。医院为垄断企业，而保险公司是完全竞争的。在这个模型基础上，我们讨论两种市场组织形式，即所谓的“整合保险模式”和“独立保险模式”。前者指的是医院（或其他医疗服务机构）通过两部定价向消费者提供服务的模式，其中的两部定价包含了医疗保险的功能；后者指的是医院提供线性价格，而消费者从独立保险机构购买医疗保险的模式。分析表明，在整合保险模式下，医疗服务的单价较低，服务的提供量较大，消费者面临的风险较小，医疗服务体系的效率较高。因此本文认为，医疗保险和医疗服务的整合或协调能够提高社会福利。本文的基本结论可以推广到垄断竞争的情形。
与本文模型比较接近的是Gaynor等（2000），在该文的完全信息模型中，医疗服务提供者通过完全竞争的保险公司出售服务，医疗服务的价格为外生给定，假设服务提供者之间的竞争越激烈，服务价格越低。该文假设消费者的“贝努利（Bernoulli）效用函数”③ 为一个具体的指数函数，即消费者的绝对风险厌恶指数为常数。Gaynor等的结论是，当医疗服务的价格向下接近边际服务成本时，社会总福利上升，即以货币衡量的消费者剩余的增加幅度超过服务提供者的利润损失。也就是说，医疗服务市场的竞争会增加社会总福利。本文与Gaynor等（2000）的主要区别在于研究目的和模型设置不同，Gaynor等讨论医疗服务行业的竞争对社会总福利的影响，并且仅考虑了医疗服务与医疗保险分离的市场组织形式，而本文比较不同市场组织形式对社会福利的影响。另外在数学模型上，本文中消费者的贝努利效用函数为一般的非减凹函数，而不是一个具体的指数函数，因而结论更具有一般性。另外，本文的基本模型与Png和Wang（2009）的两部定价模型有一定类似之处，虽然讨论的问题完全不同。
我们在第二节首先介绍本文的基本模型，然后分别讨论“整合保险模式”和“独立保险模式”下的市场均衡，最后比较它们的社会福利水平。第三节对模型进行了扩展和讨论。第四节是全文的总结。文中各个定理和推论的证明均置于附录中。
二 一个医疗服务市场模型
应该注意的是，与线性价格相比，在需求不确定的情况下，两部定价本身似乎已经具有一定的保险功能，因为消费者面临的风险确实下降了。但是，实行两部定价本身并不一定是为了提供保险，因为即使在没有不确定性的情况下，两部定价也会被采用。定理1表明，在医疗服务市场，只有当服务单价低于边际服务成本时，一个两部定价才具有严格意义上的保险功能。从定理1的证明中我们不难得出以下结论。
推论1：如果消费者为风险中性，那么医院的最优服务方案（T*，p*）满足p*＝c；如果消费者为风险喜好，那么医院的最优服务方案（T*，p*）满足p*＞c。
从推论1可以看出，导致医疗服务单价偏离边际成本的根本原因是消费者的风险态度。在一定条件下我们可以证明，消费者风险厌恶程度越高，单价p越低，在理论上p甚至可能为负（详情略）。较低的价格p会造成福利损失，因为消费者在事后对医疗服务的需求量会超出社会最优值，形成前面提到的“道德风险”问题。这个损失可以看作是在两部定价前提下，社会为了给消费者提供保险而必须支付的代价。以下推论指出，在一定条件下，边际医疗服务成本越高，医院的两部定价中的单价也越高。
推论2：如果医院的最大化问题（14）是严格拟凹（quasi-concave）的，从而存在唯一的最优价格方案（T*（c），p*（c）），那么p*（c）严格单增。
这个结论符合经济学直觉。给定单价p（c）＜c，如果医院的边际成本c升高导致c－p同幅度地增加（即p不变），那么事后的福利损失也会相应增加。另一方面，消费者面临的风险并不直接受医院成本影响，而仅仅与单价p有关，这样就打破了在事前保险和事后效率之间的平衡。因此，较高的边际成本c应该导致较高的单价p。
（二）独立保险模式
现假设有独立的完全竞争的保险公司为消费者提供医疗保险，这时消费者可以看做是通过保险公司购买医疗服务，我们把这种市场组织形式称为“独立保险模式”。一个保险合同记为（R，t），其中R≥0为保费（insurance premium），t≤p为消费者自付的价格（copayment rate）。假设保险公司的成本为零，消费者可以选择购买医疗保险，或者按线性价格直接向医院购买服务。
考虑以下博弈：第一步，医院选择医疗服务的线性价格w；第二步，保险公司根据价格w决定保险计划（R，t）；第三步，消费者决定是否接受该保险计划；第四步，消费者的健康状况实现，消费者决定医疗服务的购买量。④
在长期均衡中，医院的线性价格w一般应高于其边际成本c。在这个博弈的第二步，给定医院的价格w，完全竞争的保险公司通过以下问题寻找最具竞争力的保险合同：
其中p*为整合保险模式中的均衡价格。
较高的单价意味着消费者的事后效用水平有较大的不确定性，因此推论3实际上指出，与整合保险模式相比，独立保险公司的存在使得消费者在均衡状态下承担了较大的风险，同时也降低了医疗服务的消费量。在这个模型中，如果将其中完全竞争的保险公司改为通过税收筹资的社会保险计划，而医院仍然追求利润最大化，那么市场的均衡不会发生实质性变化。
应该注意的是，在独立保险模式下，由于医院在定价方式上的局限性，消费者剩余一般为正。但是在整合保险模式下，消费者的效用水平一般较低，因为垄断医院可以通过固定费用T攫取所有的消费者剩余。当然，如果存在医院之间的竞争，消费者剩余一般为正。
（三）两种模式的比较
这一节我们比较以上两种医疗服务市场组织形式对社会福利的影响。社会总福利等于医院利润与消费者剩余之“和”，但是在本文的模型中，消费者效用以期望的贝努利效用衡量，而医院的利润以货币衡量，两者无法直接相加。为了解决这个问题，本文采用Gaynor等（2000）的方法，假设医院的利润为消费者所拥有，这样消费者的总剩余即等于社会总福利。在这个前提下，社会总福利水平取决于消费者面临的单价p或t，而医院或保险公司收取的固定费用显然不影响社会总福利。
定理2：与整合保险模式相比，独立保险模式使得社会总福利下降。
定理2表明，如果医院能够通过两部定价为消费者同时提供医疗服务和医疗保险，那么社会总福利会增加。因此本文的模型表明，医疗服务与医疗保险的分离会带来定价上的扭曲，导致产业内的协调失效，同时还会形成过高的服务价格，使消费者承担过大的健康风险。这个结论对于卫生体制改革具有明显的借鉴意义。
三 扩展与讨论
本文仅考虑垄断医院的情形，在现实生活中，医院或其他医疗服务组织可能面临不同程度的竞争。我们首先讨论垄断竞争的情况，假设医院的固定成本为F≥0，如果F＝0，则市场为完全竞争，否则为非退化的垄断竞争。医院在长期均衡中获得的期望利润为零，因此社会总福利等于消费者剩余。在这样的市场，只有能够为消费者提供最高期望效用，同时允许医院实现零利润的定价方案，才能在均衡中存在，因此整合保险模式的均衡定价方案由以下最优化问题给出：
均衡情况下的V*即为社会总福利。对应于定理2，我们有以下结论。也就是说，在垄断竞争条件下，医疗服务与医疗保险的分离仍然不利于卫生体系内的协调。
推论5：当医院为垄断竞争者时，整合保险模式所实现的社会总福利高于独立保险模式，即U*≥V*，其中等号一般在医院为完全竞争者时成立。
如果医院是寡头竞争者，情况则比较复杂，因为这时需要考虑医院所提供的服务之间的差异，消费者的偏好以及可能发生的交易成本（如交通成本）等，但是本文的基本思想仍然成立。对于某一家医院而言，给定其他医院的定价，消费者的“保留效用”是从其他医院所能获得的最高效用水平。因此在不考虑交易成本等因素的情况下，医院的最优化问题仍然与（14）类似，只是约束条件（15）的右边（即保留效用）有所变化。从定理1的证明中的（A5）式可以看出，保留效用的绝对水平并不影响单价p，而仅仅影响固定费用T。也就是说，竞争主要影响社会福利在医院和消费者之间的分配，而不是社会福利总水平，因此在一定条件下，本文的基本结论不会受到显著影响。
在本文的模型中，消费者在医疗服务上的支出不会影响其收入的边际效用，这是一个在相关文献中经常被采用的假设，但是在现实生活中可能并不满足。在遭遇大病的情况下，医疗支出可能会显著减少一个人在其他方面的消费，即提高其收入的边际效用。一个相关的研究是Hayes（1987），在该文的模型中，消费者对某产品的需求不确定，而当消费者的需求较高时，其收入的边际效用也较高，消费者的目标是最大化其期望效用。在这些条件下，Hayes研究了企业使用两部定价的动机，得出的结论是，即使企业是完全竞争的，它们也会使用两部定价，因为两部定价把消费者的收入从低边际效用状态转移到高边际效用状态，从而增加消费者的期望效用。Hayes把两部定价的这种收入转移作用称为一种保险效应。但是，由于该模型并没有定义贝努利效用函数，所以实际上是假设消费者为风险中性，因而不可能存在保险效应。事实上，在该文的模型中，两部定价反而提高了消费者面临的风险，这与“保险”的概念相矛盾。因此Hayes（1987）的实际贡献是发现：当消费者对某产品的需求不确定，且在该产品上的支出会影响其收入的边际效用时，适当的两部定价是帕累托有效的。在本文的模型中，如果消费者在医疗服务上的支出会影响其收入的边际效用，那么医院或保险机构会提供更为“慷慨”的保险计划，即更高的保费和更低的边际价格，因为这样可以实现类似于Hayes（1987）中的收入转移。当这种效应和本文的保险效应叠加时，本文的基本结论应该仍然成立。
本文的研究提供了一个新的视角来理解世界各国的卫生保健体制。英国于1946年建立“国家医疗服务（National Health Service，简称NHS）”系统，直接为所有英国人提供免费或低价的医疗卫生服务，资金主要通过税收筹集，这种系统实际上是采用了医疗服务与保险一体化的整合保险模式。虽然英国也存在私人医疗保险机构，但是只有大约10％的居民购买私人医疗保险。⑤ 在美国的医疗服务体系中，独立的保险公司曾经扮演了非常重要的角色，但是在最近二十年，为了抑制医疗费用的极度膨胀，美国的私人医疗保险市场逐渐转向“管理医疗服务（Managed Care）”模式，各种类型的管理医疗组织占据了私人医疗保险市场约2／3的份额。管理医疗组织，如HMO，在收取一定的固定费用后，以很低的价格向消费者提供卫生保健服务，实际上实现了医疗服务和医疗保险的一体化。Cutler等（2000）运用美国马萨诸塞州（Massachusetts）的数据，比较了HMO和传统保险计划对心脏疾病的治疗效果。他们发现，与传统保险计划相比，HMO节省了大约30％到40％的费用，而治疗效果几乎没有差别。Altman等（2003）则发现传统医疗保险的人均支出比HMO的人均支出高出约77％。⑥
四 结论
本文研究市场组织形式对医疗服务市场效率的影响，分别讨论了医院直接向消费者提供医疗保险的情形（整合保险模式），和医院通过独立的保险公司向消费者提供服务的情形（独立保险模式），并比较了不同市场组织形式对社会福利的影响。模型分析表明，无论在医疗服务市场为垄断或垄断竞争的情况下，整合保险模式都为消费者提供了较多的保险，并且在效率上优于独立保险模式。应该指出的是，本文假设在独立保险模式中，医疗服务机构的价格为线性，虽然这个假设在现实生活中经常是满足的，但是保险机构有时也会与医疗服务机构签订各种复杂的结算协议。如果在独立保险模式下，保险机构和医疗机构之间可以按照两部价格进行结算，那么这种模式也可能达到整合保险模式的市场结果，使得形式上的整合不再必要。总之，本文的基本结论是，加强医疗服务与医疗保险之间的协调有利于提高医疗服务市场的运行效率。
中国目前正在进行历史性的卫生体制改革，具体举措将对中国未来的社会发展产生深远的影响。本文的研究为中国医改的方向提供了一个新的视角，即关注医疗服务机构与医疗保险机构之间的整合或协调。特别地，本文认为美国的“管理医疗服务”模式可能对中国医改有一定的借鉴意义。该模式实现了医疗服务和医疗保险之间的整合，虽然也存在一定问题，但是其在提高效率方面的优点值得我们进行认真的研究。
在本文模型的基础上，除了前面提到的模型推广外，有可能进一步讨论的问题包括由于信息不对称导致的激励扭曲问题，⑦ 基于消费者异质性的区别定价，医疗服务品质的选择（如康复速度、康复质量和康复过程的舒适程度等），存在收入效应情况下的服务定价，以及寡头竞争的医疗服务市场等。
附录：
定理1 的证明：垄断医院的利润最大化问题（14）的拉格朗日函数为：
即当边际成本由c上升到c＋ε时，在p＝p（c）的基础上，适当提高边际价格是有利可图的。由于L（T，p，λ）是p的严格拟凸函数，我们有p*（c＋ε）＞p*（c），即p*（c）是严格单增函数。
推论3的证明：最优化问题（16）的拉格朗日函数为：
注释：
① 疾病带来的损失包括患者健康上、心理上和金钱上的损失，其中金钱损失包括购买医疗服务的支出，治疗时间的机会成本以及交易成本等。
② 正如Pauly（1968）指出的，人们在拥有保险时会寻求较多的医疗服务，这是一个理性人正常的经济行为，与道德水准或信息不对称无关。
③ “贝努利效用函数”的用法在经济学界并未取得共识，Gaynor等（2000）也没有使用该名词。这里我们依照教科书Mas- Colell等（1995）中的用法，详见该书第184页。
④ 更具体地，我们假设t是拥有保险的消费者向医院支付的单价。在医疗服务完成后，医院和保险公司之间再进行结算，这种在西方国家普遍实行的结算方式使得消费者没有动机购买多份保险。如果消费者首先垫付费用，然后向保险公司报销，那么消费者可能有动机购买多份保险，我们不考虑这种情形。在国内外的实践中，多数保险公司不支持顾客购买多份相同的医疗保险。
⑤ 在政府主导的卫生体制中，一个常见的问题是医疗资源的供不应求，使得排队现象严重，而这正是英国卫生体系的一个弊病。为了解决服务质量偏低的问题，近年来英国政府大幅增加了NHS的支出水平，使得卫生支出占GDP的比重从1997年的6.7％上升到了2007年的9.2％。
⑥ 这些发现与本文的结论是一致的，但是对这个现象的另一个解释是，管理医疗模式改变了医生的激励机制，使得医生有动机节省费用。至于如何分离这两种不同的效应，需要更深入的研究。
⑦ 在信息不对称的情况下，不同市场组织形式会出现不同特点的效率损失。例如，在传统的付费服务模式下，医院或医生有动机提供过度的医疗服务，形成效率的损失；而在整合保险模式下，预防性的医疗服务会得到较充分的提供，同时让病人“又快又好”地恢复健康一般来说符合医院的利益，但是由于医院在事后有节省成本的动机，因而也可能导致服务提供的数量或品质不足。对于信息不对称在不同市场结构下所导致的效率损失的比较，需要进行全面的研究，很难在经济理论上进行界定。关于医疗信息不对称问题的全面评论，参见郑秉文（2002）。
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