天津市第一中心医院急诊科 300192
摘要：非创伤性腹痛是急诊常见的临床症状，占急诊就治患者的10％以上，具有起病急、变化快、病情重的特点[1]。如何快速、高效、准确分诊，使患者得到有效救治，值得我们探讨。
关键词：非创伤性；腹痛；分诊
1 影响因素
1.1疾病本身特点
1.1.1年龄差别[2]
不同的年龄常有不同多发病：婴幼儿急性腹痛多见肠套叠、嵌顿疝，青壮年多见急性胃肠炎、阑尾炎、胃肠穿孔，老年人腹痛多为癌肿的并发症（穿孔、梗阻、出血等）和胆道疾病。
1.1.2性别差异
女性患者腹痛时尤其注意妇科疾病，如急性盆腔炎、附件炎、异位妊娠破裂、卵巢囊蒂扭转等。
1.1.3病因不同引起腹痛的性质及特点不同
外科腹痛特点：先腹痛后发热，有腹膜刺激征，痛点明显，痛型多数呈现剧烈持续性，或有放射性疼痛等；内科腹痛特点：先发热后腹痛，无腹膜刺激征，腹部比较平软，痛面一般较宽泛，呈阵发性疼痛；妇科腹痛特点：以下腹部疼痛为主或左、右下腹部隐痛或一侧突然出现腹痛，有阴道出血、停经史、下腹包块等。内科疾病所致的急性腹痛可轻可重，一般短期内不会恶化，且症状与体征不一致。外科或妇科疾病所引起急性腹痛，患者一般表情痛苦，如呻吟、大汗、面色苍白、辗转不安等，且腹痛多突然发作并急剧发展，如不及时处理则病情迅速恶化[3]。
1.2患者因素
1.2.1患者主诉不清或隐瞒
老年人各器官处于衰老状态，机体反应能力下降，对疼痛刺激不敏感，腹部症状和体征多不典型，往往确诊时患者病情已较重[4]。小儿自己对病史叙述不清，对炎症的反应较强烈，容易引起发热，加上炎症对胃肠道的刺激反应强烈，易导致恶心、呕吐、腹泻，有不少案例将小儿阑尾炎误诊为小儿急性肠胃炎[5]。还有部分女性患者，因未婚先孕，害怕家长和周围舆论，隐瞒停经史和同居史，为分诊工作增加了一定难度。
1.2.2患者或家属对分诊工作不理解
非创伤性腹痛患者就诊时迫切要求迅速解除疼痛，不了解护士分诊的重要性，对分诊护士的提问不合作，甚至有对抗情绪，导致部分护士担心继续询问会引起不必要的纠纷而匆忙分诊，影响了分诊的准确率。
1.3护士因素
1.3.1询问病史不详细
王亚瑞[6]等通过回顾分析临床资料发现，大约41%的患者分诊失误是由于询问病史不详细而造成的，急性腹痛患者就诊时，护士只是简短询问患者及家属其发病原因、症状，不按照病史及相关因素细致分析，尤其是急诊量达到高峰时，接诊护士面对大量患者，来不及认真进行问诊，延误患者的诊治，并造成误诊。
1.3.2疏忽分诊查体
王亚瑞[6]分析约25%患者由于护士在询问病史的同时没有做好护理体检，特别是在一些患者出现腹肌紧张、压痛、反跳痛等情况下，护士难以正确有效的判断引起腹部疼痛的原因是内科性疾病引起的还是外科性疾病引起的。
1.3.3 低年护士对腹痛患者分诊经验不足
相关资料显示护龄长，学历高的护士对非创伤性腹痛分诊失误率比护龄短，学历低的护士低[7]。虽然分诊护士要求由高年资护士担任，但临床工作中，由于护士缺乏，并不能保证分诊护士的高年资资质。
1.3.4 护士临床知识不扎实
急诊科往往接收的都是全科患者，事先不知道他是外科，内科，还是妇科疾病。大多数护士都能掌握一种疾病疼痛的共性和个性，但在结合临床其他表现进行综合分析上存在一定困难。
1.3.5 分诊护士应急能力差
腹痛患者就诊较急，家属易产生急躁情绪，部分分诊护士就会打乱常规问诊思路，影响分诊准确性。
1.3.6 缺乏护患沟通技巧
对有些患者（主要是农民和老年人）不会引导其讲述
此次发病的诱因；与患者沟通时，言谈举止不恰当；倾听患者主诉时，缺乏耐心，因而不能获取患者较详细的资料[8]。
1.4 分诊模式不健全
目前，各家医院无固定分诊模式可循，部分医院根据自己的实际情况，制定适合自己的分诊模式，使分诊工作显得凌乱、无序。
1.5 工作量大、分诊时间短
急诊就诊患者流量较大，咨询问诊者多，需要及时对人群作出梳理，才能保证医院的正常工作秩序。急诊患者在分诊处停留时间短，急诊预检时间有限，预检护士只能凭借经验和患者提供的病史初步对疾病做出判断，影响了分诊的准确性。
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2.对策
2.1建立腹痛分诊程序和技巧
胡琳等[9]用一看，直接细致而全面地观察，从患者的入院方式、神态、表情、面色、行为和生理活动以判断疾病的严重程度；二问，通过询问患者或知情者，了解患者的主诉、现病史和既往史，了解发病的经过及当前的病情，以及腹痛特点分析判断；三查，问诊的同时，应进行护理查体，首先准确快速地监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压，以判断疾病的严重程度；然后重点进行腹部的查体，检查有无腹肌紧张、压痛及反跳痛，了解疼痛部位是否固定以及疼痛最严重的部位。杨维光[10]根据卫生部颁布《急诊患者病情分级试点指导原则》将急诊患者进行分级分区管理。科室分成红、黄、绿3区，不仅仅是给患者排序，而且合理的分流患者，使患者在合适的时间去合适的区域获得恰当的诊疗。刘茂辉等[11]将“急性非创伤性腹痛分诊评估单”应用于急诊科临床分诊，将高危腹痛的特点、伴随症状、危急的生命体征改变以及相关病史等逐条罗歹，并采用打钩的形式，既准确地记录患者的主诉，又指导护士问诊评估，统一、规范问诊内容，有效提高分诊护士的工作效率，和患者的诊治效果。杜静等[12]将“PQRST”分诊模式应用于急诊腹痛分诊中，提高了护士对腹痛患者分诊的准确率，为患者提供及时准确的救治。
2.2 丰富护士知识储备，提高应急能力
2.2.1强调问诊
非创伤性腹痛的患者应简要、迅速、重点、详细地询问病史，通过询问患者或知情者，了解患者的主诉、现病史和既往史，了解发病的经过及当前的病情，以及腹痛特点分析判断；询问患者此次就诊的原因、疾病的发生、发展及演变过程，详细询问患者腹痛的的时间、性质；最先腹痛及腹痛最严重的部位；有无伴随症状；女性患者应询问月经史；以及饮食状况。
2.2.2学习腹痛相关知识，积累工作经验
分诊护士要掌握各种非创伤性腹痛疼痛的部位、性质、体征及伴随症状等，在分诊过程中才能做出快速、准确的判断，避免漏诊、误诊[13]；同时，要从患者的入院方式、神态、表情、面色、行为和生理活动等方面做好病情观察，以判断疾病的严重程度；根据病史，认真测量Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ。有时护士的直觉在最短的时间内做出判断，正是多年分诊工作经验的体现。
2.2.3 加强培训
对于低年资护士的培养，制定提高分诊准确率的计划，实施传、帮、带等措施；并在平时增加一些业务知识培训和学习，召开分诊工作交流会，结合实例和借鉴经验，补充护士知识经验的缺乏。
2.2.4加强医护沟通
分诊护士要多与各科医生交流，增加对真性腹痛的认识[14]，不断积累工作经验。急诊患者经分诊后并不意味分诊工作的结束，分诊是否正确，医生是如何进行分析思考的，以及最后诊断是什么，分诊过程中有无缺陷。有些疾病罕见，需要多学科协作确诊[15]，护士在分诊过程中需要不断积累经验。
2.3加强对患者的责任感
2.3.1对诊断尚未明确的非创伤性腹痛患者，禁用吗啡、度冷丁等麻醉性止痛剂，禁忌给患者灌肠和用热水袋热敷、禁用腹泻药[16]。
2.3.2非创伤性腹痛患者需禁食一段时间，有些患者还需要胃肠减压以减轻腹胀，并及时补液，纠正水、电解质紊乱及应用抗生素。
2.3.3非创伤性腹痛是急诊科的常见病与多发病，有一定的隐匿性[17]。非创伤性腹痛患者的症状和体征有时虽表现在局部，但不可忽视患者的特殊情况，比如老年人，由于机体反应能力低下，患非创伤性腹痛时其症状、体征较轻，体温及白细胞改变不明显，加上伴有心血管、肾、肺部慢性疾病以及糖尿病、便秘等，给病情观察带来一定困难，因此对患者要细致观察，及早发现问题，协助医生早日明确诊断。
非创伤性腹痛的分诊一直是急诊护士公认的难点，左奇[18]将降阶梯思维方式应用在急性腹痛患者中，从患者较严重的疾病到一般的疾病，从发展迅速致命的疾病到发展缓慢的疾病进行依次鉴别，有效减少了对重症患者的初步诊断时间，保证了重症患者得到及时有效的治疗。建立一个高效、便捷的预检体系或标尺是保证预检分诊质量的关键，是提高护士疾病分诊准确率的保证，有待于我们不断摸索。
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论文作者:李学技,杜静
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第12期
论文发表时间:2017/9/14
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