永州市第三人民医院 湖南永州 425000
【摘 要】目的：探讨分析不同浓度右美托咪定对老年全身麻醉手术患者免疫与认知功能的影响。方法：选择我院行全身麻醉手术老年患者180例，将其随机分为C组、D1组以及D2组，每组各60例，各组采取相同的麻醉诱导，随后D1组和D2组患者静脉输注右美托咪定负荷剂量0.5μg/kg，然后D1组以0.50μg/（kg·h）、D2组以1.0μg/（kg·h）静脉输注右美托咪定直至手术结束，C组患者给予等容量生理盐水。比较各组患者手术相关指标、麻醉药物用量、各时刻细胞免疫水平变化、认知功能变化以及血清C-反应蛋白（CRP）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）浓度变化。结果：D1组与D2组患者瑞芬太尼用量以及异丙酚用量显著低于C组（P<0.05）。术毕、术后12h、术后48h三组患者CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+均较麻醉前10min显著降低（P<0.05），且C组显著低于D1组和D2组（P<0.05），而D1组显著低于D2组（P<0.05），而各时间点三组患者CD8+均无显著变化（P>0.05）。术后1d、术后7d C组患者MMSE评分显著低于D1组和D2组（P<0.05），且D2组显著低于D1组（P<0.05）。术后1d、术后7d三组患者血清CRP、NSE水平均较术前显著升高（P<0.05），术后1d、术后7d C组患者CRP、NSE水平显著高于D1组和D2组（P<0.05），而D1组显著高于D2组（P<0.05）。结论：右美托咪定可有效改善老年全身麻醉患者围术期免疫功能及认知功能，其作用机制可能与保护神经细胞及抑制炎症反应有关，且以高剂量右美托咪定作用效果更佳。
【关键词】浓度；右美托咪定；老年；全身麻醉；免疫；认知
Effects of different concentrations of dexmedetomidine on immune and cognitive function in elderly patients undergoing general anesthesia
[Abstract] Objective：to investigate the effects of different concentrations of dexmedetomidine on immune and cognitive function in elderly patients undergoing general anesthesia. Methods：180 elderly patients were randomly divided into C group，D1 group and D2 group，60 cases in each group，each group took the same anesthesia induction. Then the D1 and D2 groups were injected with dexmedetomidin dose of 0.5μg/kg，and group D1 with group 0.50μg/（kg·h）and D2 with 1.0μg/（kg·h）intravenous infusion of right metomomidin until hand. The patients in group C were given equal volume of normal saline after operation.The related indexes of operation，dosage of narcotic drugs，changes of cellular immune level at all times，changes of cognitive function and the changes of serum C- reactive protein（CRP）and neuron specific enolase（NSE）were compared in each group. Results：the dosage of remifentanil and propofol in group D1 and group D2 were significantly lower than those in group C（P<0.05）. The CD3+，CD4+ and CD4+/CD8+ in the three groups were significantly lower than those before the operation（12h）and 48h after operation（P<0.05）. And group C was significantly lower than group D1 and group D2（P<0.05），while group D1 was significantly lower than group D2（P<0.05）. But there was no significant change in CD8+ in three groups of patients at each time point（P>0.05）. Postoperative 1d and 7d C group MMSE scores were significantly lower than those of D1 group and D2 group（P<0.05），and D2 group was significantly lower than D1 group（P<0.05）. The level of serum CRP and NSE increased significantly after 1d and 7d three after operation（P<0.05）. The levels of serum CRP and NSE in three groups after 1d and 7d after operation were significantly higher than those before operation（P<0.05）.The levels of CRP and NSE in group 1d and 7d C after operation were significantly higher than those in D1 group and D2 group（P<0.05），while those in D1 group were significantly higher than those in D2 group（P<0.05）. Conclusion：Dexmedetomidine can effectively improve the perioperative immune function and cognitive function of the elderly patients with general anesthesia. The mechanism may be related to the protection of nerve cells and the inhibition of inflammation，and the effect of high dose dexmedetomidin is better.
Keywords：concentration；dexmedetomidine；geriatric；general anesthesia；immunity；cognition.
而随着我国人口老龄化问题的加重，老年人由于机体机能的减退以及免疫功能的降低，具有着较高的患病率[1]。随着现代医疗技术的发展，接受手术治疗的老年患者越来越多，而手术和麻醉可引发机体出现创伤性应激反应以及免疫功能抑制，同时可能导致老年患者术后发生认知功能障碍[2-3]。右美托咪定作为一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有着显著的抗焦虑、催眠、镇静、抑制交感神经兴奋、镇痛以及改善患者围术期心血管稳定性等作用[4]。且相关报道显示[5]，右美托咪定的运用，可保护老年患者神经功能及免疫功能，但是对于右美托咪定的用量，目前尚无统一结论。本研究探讨分析不同浓度右美托咪定对老年全身麻醉手术患者免疫与认知功能的影响，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2016年3月~2018年2月我院拟行的全身麻醉手术老年患者180例作为研究对象，其中男性患者102例、女性患者78例，患者年龄60~78岁，平均年龄（67.21±6.94）岁，平均受教育年限（8.15±2.04）年。按照随机数字表法将患者随机分为C组、D1组以及D2组，每组各60例。C组中男性36例、女性24患者，平均年龄（67.35±7.22）岁，平均受教育年限（7.94±1.79）年；D1组中男性33例、女性27例，平均年龄（68.33±6.10）岁，平均受教育年限（8.16±2.31）年；D2组中男性33例、女性27例，平均年龄（67.01±7.02）岁，平均受教育年限（8.19±1.88）年。经比较，三组患者各临床资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准与排除标准
纳入标准：①年龄≥60岁；②ASA分级I~II级；③术前无认知功能障碍；④患者自愿签署知情同意书。
排除标准：①合并肝肾功能障碍、凝血功能异常；②术前存在呼吸道感染、化疗、放疗；③近期使用免疫抑制剂或激素患者。
1.3 方法
患者入室后常规检测BIS、ECG、HR、SpO2以及HR，桡动脉穿刺置管，开放外周静脉通脉，有创检测SBP以及DBP水平。采用0.04~0.06mg/kg咪达唑仑、0.15~0.20mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵、0.25~0.30μg/kg舒芬太尼，3min后给予0.4~0.6mg/kg静脉注射异丙酚，经口气管插管机械通气，控制潮气量为6~10ml/kg，维持患者PETCO2在35~45mmHg之间，呼吸频率在10~15次/min之间。随后D1组及D2组患者给予0.50μg/kg右美托咪定负荷剂量，输注15min，随后D1组以0.50μg/（kg·h）、D2组以1.0μg/（kg·h）静脉输注右美托咪定直至手术结束。C组患者给予等容量生理盐水。切皮开始前追加0.2~0.3μg/k舒芬太尼。麻醉维持：3~6mg/（kg·h）异丙酚、0.15~0.25mg/（kg·h）顺苯磺酸阿曲库铵、2~4μg/（kg·h）瑞芬太尼。维持患者术中BIS值在40~60之间。
1.4 观察指标
①比较三组患者手术相关指标及麻醉药物用量，包括手术时间、麻醉时间、术中出血量、舒芬太尼用量、瑞芬太尼用量以及异丙酚用量。②分别于麻醉前10min、术毕、术后12h、术后48h，抽取患者外周静脉血3ml，3000r/min离心12min，分离血清后置于-70℃冰箱内待测。采用流式细胞仪检测各组患者不同时间点外周血T淋巴细胞亚群变化，包括CD3+、CD4+、CD8+，并计算CD4+/CD8+水平。③采用简易智力状态检查量表（MMSE）检测各组患者术前、术后1d、术后7d认知功能变化，MMSE评分越高则表示患者认知功能越佳。④分别于术前、术后1d、术后7d抽取患者外周静脉血，分离血清，采用乳胶增强免疫透射比浊法测定患者血清C-反应蛋白（CRP）水平，采用免疫夹心双抗体酶联免疫吸附法（ELISA）测量患者血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平。
1.5 统计学分析
采用统计学软件SPSS 22.0进行数据处理分析，两组计量资料比较采用t检验，三组计量资料比较采用方差分析，两组计数资料比较采用X2检验，三组计数资料比较采用秩和检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 各组患者手术相关情况及麻醉药物用量比较
三组患者手术时间、麻醉时间、术中出血量以及舒芬太尼用量均无显著差异（P>0.05），D1组与D2组患者瑞芬太尼用量以及异丙酚用量显著低于C组（P<0.05），见表1。
2.1 各组患者各免疫指标比较
术毕、术后12h、术后48h三组患者CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+均较麻醉前10min显著降低（P<0.05），且C组显著低于D1组和D2组（P<0.05），而D1组显著低于D2组（P<0.05），而各时间点三组患者CD8+均无显著变化（P>0.05），见表2。
表1 各组还手术相关情况及麻醉药物用量比较 （）
注：与术前比较，*P<0.05；与C组比较，#P<0.05；与D1组比较，△P<0.05
2.2 各组患者MMSE评分变化情况
术前三组患者MMSE评分无显著差异（P>0.05），术后1d、术后7d C组患者MMSE评分显著低于D1组和D2组（P<0.05），且D2组显著低于D1组（P<0.05），见表3。
表3 各组患者MMSE评分变化（分，）
注：与术前比较，*P<0.05；与C组比较，#P<0.05；与D1组比较，△P<0.05
3 讨论
机体免疫状态时影响手术患者临床预后的一个重要因素，围术期多种因素均可对患者免疫功能造成影响，包括术前焦虑、术中麻醉、手术创伤、术中出血、应激反应、低温以及疼痛等[6-7]。在免疫功能中，T淋巴细胞是反映机体免疫功能的常用敏感指标，淋巴细胞亚群分析可提示当前患者免疫功能、免疫状态以及免疫平衡水平，当CD4+/CD8+<1.4时，则认为存在免疫抑制状态，提示患者免疫功能降低[8]。老年患者由于机体组织和脏器功能的衰退，加之手术创伤和麻醉对患者的影响，可对患者机体循环以及免疫功能产生明显的影响，主要表现为肾素-血管紧张素-醛固酮系统功能异常活跃或交感-垂体-肾上腺素分泌增多，从而导致机体儿茶酚胺分泌量的增多，过度的应激反应可导致患者T淋巴细胞免疫功能受到抑制[9-10]。此外，认知功能障碍是老年患者术后常见的一种严重并发症，患者主要表现为大脑获取、储存以及处理外界信息等神经系统功能的异常，从而出现易怒、记忆力降低、抑郁以及人格改变等[11]。学者报道显示[12-13]，围术期患者免疫功能的抑制以及机体炎症反应是导致患者出现术后认知功能障碍的重要因素。因此，寻找合理有效的麻醉药物，保护老年全身麻醉患者免疫功能及认知功能具有着重要的临床价值。
右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，能够作用于交感神经，对儿茶酚胺释放进行调控，同时能够有效抑制交感神经末梢释放NE，且其作用呈显著的剂量依赖性[14-15]。学者研究显示，右美托咪定能够有效改善胃癌根治术患者围术期免疫状态及术后认知功能[16]。本研究探讨分析不同剂量右美托咪定对老年全身麻醉患者免疫及认知的影响。
研究结果显示，术毕、术后12h、术后48h各组患者CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+均显著降低，表明手术可造成患者免疫功能抑制，这与相关报道结果相似[17-18]。T淋巴细胞各指标降低程度以C组最为显著，此外为D1组，而D2组降低幅度最小。表明右美托咪定能够有效改善患者围术期免疫功能，且剂量增加其作用越明显。对比分析两组患者手术前后MMSE评分变化，结果显示，术后1d、术后7d三组患者MMSE评分均显著降低，而C组患者降低最为显著，其次为D1组，D2组降低幅度最小。提示老年全身麻醉患者术后可造成认知功能的损伤，而右美托咪定的运用，能够保护患者认知功能，且高剂量右美托咪定作用效果更为明显。当机体存在缺血缺氧等急性脑神经损伤时，可导致神经元细胞膜完整性被破坏，NSE水平显著升高，并通过血脑屏障进入血液；而CRP是反映组织损伤以及炎症反应最为敏感的常用指标[19-20]。三组患者术后NSE、CRP水平均显著升高，其中C组患者升高程度最为明显，其次为D1组，而D2组患者升高程度最低。表明右美托咪定对神经细胞具有着显著的保护作用，同时可降低机体炎症反应，这可能是保护患者围术期免疫功能及认知功能的机制之一。
综上所述，右美托咪定可有效改善老年全身麻醉患者围术期免疫功能及认知功能，其作用机制可能与保护神经细胞及抑制炎症反应有关，且以高剂量右美托咪定作用效果更佳。
参考文献：
[1] 王昆，李成文，史继红，等.右美托咪定复合舒芬太尼自控静脉镇痛对老年脊柱手术患者术后认知功能的影响[J].中华医学杂志，2015，95（30）：2437-2441.
[2] 朴云学，张井浪.术中持续输注右美托咪定对全麻手术患者术后认知功能的影响[J].江苏医药，2016，42（12）：1335-1337.
[3] Liu Z，Wang Y，Wang Y，et al. Dexmedetomidine attenuates inflammatory reaction in the lung tissues of septic mice by activating cholinergic anti-inflammatory pathway[J]. International Immunopharmacology，2016，35（7）：210-216.
[4] 王羲凤，华福洲，刘伟成，等.不同剂量右美托咪定对老年脊柱手术患者免疫功能及认知功能的影响[J].广东医学，2015，36（2）：308-310.
[5] Zhou C，Zhu Y，Liu Z，et al. Effect of dexmedetomidine on postoperative cognitive dysfunction in elderly patients after general anaesthesia：A meta-analysis[J]. Journal of International Medical Research，2016，44（6）：1182-1192.
[6] 佟凯.不同剂量右美托咪定对腹腔镜下结直肠癌手术苏醒期躁动及早期认知功能影响的研究[J].中国内镜杂志，2015，21（4）：356-359.
[7] Su X，Meng ZT，Wu XH，et al. Dexmedetomidine for prevention of delirium in elderly patients after non-cardiac surgery：a randomised，double-blind，placebo-controlled trial[J]. Lancet，2016，388（10054）：1893-1902.
[8] Carrasco G，Baeza N，Cabr? L，et al. Dexmedetomidine for the Treatment of Hyperactive Delirium Refractory to Haloperidol in Nonintubated ICU Patients：A Nonrandomized Controlled Trial[J]. Critical Care Medicine，2016，44（7）：1295-1306.
[9] 陈敬锋，陈磊，郑德华，等.右美托咪定与咪达唑仑镇静对经尿道前列腺电切术患者术中寒战反应及术后早期认知功能的影响[J].中国老年学杂志，2016，36（6）：1409-1410.
[10] Zhu Y J，Peng K，Meng XW，et al. Attenuation of neuroinflammation by dexmedetomidine is associated with activation of a cholinergic anti-inflammatory pathway in a rat tibial fracture model[J]. Brain Research，2016，1644（310）：1-8.
[11] 汤莉莉，顾尔伟，张雷，等.右美托咪定对老年脆弱脑功能患者术后认知功能的影响[J].中华麻醉学杂志，2016，36（2）：140-143.
[12] 曹福羊，马丽，李娟，等.右美托咪定辅助全身麻醉对老年结直肠癌患者术后早期认知功能的影响[J].山东医药，2015，55（40）：76-78.
[13] Abdallah FW，Dwyer T，Chan VW，et al. IV and Perineural Dexmedetomidine Similarly Prolong the Duration of Analgesia after Interscalene Brachial Plexus Block：A Randomized，Three-arm，Triple-masked，Placebo-controlled Trial[J]. Anesthesiology，2016，124（3）：683-693.
[14] Woo C J，Jin-Deok J，Dae-Woo K，et al. Comparison of an Intraoperative Infusion of Dexmedetomidine，Fentanyl，and Remifentanil on Perioperative Hemodynamics，Sedation Quality，and Postoperative Pain Control：[J]. Journal of Korean Medical Science，2016，31（9）：1485-1490.
[15] 谢屹红，沈社良，钱江，等.右美托咪定对体外循环心脏手术患者术后认知功能障碍发生的影响[J].中华神经医学杂志，2016，15（4）：391-396.
[16] Goettel N，Bharadwaj S，Venkatraghavan L，et al. Dexmedetomidine vs propofol-remifentanil conscious sedation for awake craniotomy：a prospective randomized controlled trial[J]. British Journal of Anaesthesia，2016，116（6）：811-821.
[17] 刘媛媛，万杏，刘敏，等.盐酸右美托咪定对老年患者手术后早期认知功能的影响[J].医药导报，2015，34（2）：214-217.
[18] Zamani MM，Keshavarzfathi M，Fakhribafghi MS，et al. Survival benefits of dexmedetomidine used for sedating septic patients in intensive care setting：A systematic review.[J]. Journal of Critical Care，2016，32（10）：93-100.
[19] 徐亚丰，宋莺春，徐飞，等.右旋美托咪啶对老年腰椎手术中血流动力学及认知能力的影响[J].中国组织工程研究，2015，19（11）：1788-1792.
[20] 郎堡，王绍明，孙燕敏，等.右美托咪定对老年骨科手术患者全麻恢复及术后早期认知功能的影响[J].山东医药，2015，55（8）：79-80，81.
论文作者:肖剑冰
论文发表刊物:《兰大学报（医学版）》2018年6期
论文发表时间:2018/11/21
标签：患者论文; 术后论文; 功能论文; 免疫论文; 认知论文; 手术论文; 老年论文; 《兰大学报（医学版）》2018年6期论文;