辛宇鹏(通讯作者) 袁光亚 邵红刚
（四川省绵阳市中心医院泌尿外科 四川 绵阳 621000）
【摘要】 目的：输尿管结石ESWL失败后，对输尿管镜钬激光碎石术的临床疗效进行评价。方法：选取2007年9月～2014年2月输尿管结石ESWL治疗后采取输尿管镜钬激光碎石术的46例临床资料进行分析。结果：输尿管镜钬激光碎石术的一次碎石成功42例,其成功率91.3%(42/46) ,置镜失败1例,结石移位3例。结论：输尿管镜钬激光碎石术,创伤小,并发症少,是治疗输尿管结石ESWL失败后的首选方法。
【关键词】 体外冲击波碎石;激光/治疗应用;钬激光; 输尿管镜
【中图分类号】R693 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）11-0031-02
Ureteroscopic holmium laser lithotripsy for managing 42 patients with ureteral calculi after failed ESWL Xin Yupeng, Yuan Guangya,
Shao Honggang. Department of Urology, The Central Hospital of Mianyang City, Sichuan Province, Mianyang 621000,China
【Abstract】 Objective To evaluate curative effects of ureteroscopic holmium laser lithotripsy for ureteral calculi after failed ESWL.Methods Clinical data of 46 cases of ureteroscopic holmium laser lithot ripsy for ureteral calculi after failed ESWL were collected from Sep.2007 to Feb.2014 in our department.Results Ureteroscopic holmium laser lithotripsy success rate was 91.3 %(42/46).With 1cases of failed ureteroscopy placement and 3 cases of calculit ranslocation .Conclusions Ureteroscopic holmium laser lithotripsy was the first choice of ureteral calculus after failed ESWL with little trauma and few complications.
【Key words】Extracorporeal shock-wave lithotripsy; Lasers/ therapeutic application; Holmium laser; Ureterorenoscope
因ESWL的碎石成功率比较高,并且造成的创伤小，因此成为治疗输尿管结石的首选方案。但是，在实际临床,经常会接诊到ESWL失败的案例。2007年9月～2014年2月,我们采用输尿管镜钬激光碎石术对46例输尿管结石ESWL失败的病例进行治疗,取得较好效果,现将临床经验总结如下。
1.一般资料与分析方法
一般资料:46例中,男22例,女24例；年龄20～69岁。输尿管上段结石8例,中段结石18例,下段结石20例；单发40例,多发6例； 46例均有ESWL治疗史，碎石次数1～8 次,平均2.8次；结石并发输尿管息肉或肉芽40例； 远端狭窄5例,输尿管扭曲6例。结石直径0.6～2cm,病程0.6～5.2年。本组均有不同程度肾积水及近段输尿管扩张。所有病例术前经B超、平片及静脉肾盂造影检查确诊。
1.1器材
采用Wolf F8/9.8输尿管硬镜。安徽合肥科瑞达医用钬激光治疗机（HLM-1-30B）,钬激光波长2100nm。
1.2手术方案
采用全麻，患者采用截石位。在输尿管镜的视频引导下抵达膀胱,找到输尿管开口以后,插入斑马导丝,然后顺沿导丝进入输尿管的管腔,发现结石后,即拔出斑马导丝,接着插入钬激光光纤,调整碎石能量为1.0J,对准结石进行碎石至1mm以下。如果结石并伴有息肉者,采取钬激光对其进行消融(调整能量为1.0～1.5J),将息肉逐个进行切割气化。碎石术后在输尿管内常规置双J管一根,以免输尿管水肿致不全梗阻及减少输尿管狭窄发生率[1]。
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2.结果
输尿管镜钬激光一次碎石成功42例,成功率为91.3%(42/46),1例置镜失败,而改行开放手术治疗,3例结石移入肾脏,留置双J管后行ESWL治疗。术中发现46例中,结石并发息肉或肉芽40例,远端狭窄5例,输尿管扭曲6例。随访3个月,术后2～4周复查,46例中42例结石排净,排净率91.3%(42/46)。有1例于拔除双J管后1个月复查,结石排出,2例行ESWL后结石排净。
3.讨论
目前，ESWL因碎石成功率高,创伤小而成为输尿管结石的首选治疗方法[2],许多基层医院行输尿管结石ESWL治疗存在以下问题[3]：①碎石指征掌握不严格。不管结石大小、嵌顿时间长短及肾盂积水程度情况，首先就先选择ESWL治疗；②ESWL治疗前未作详细检查。有23例病程超过3月患者，在碎石前未行平片及静脉肾盂造影检查，仅凭彩超结果就行碎石治疗；③反复多次高频率碎石。很多碎石次数达3～5次。ESWL治疗效果差时，未积极寻找碎石效果差原因及更换方法，如有无结石远端狭窄可能及输尿管结石周围息肉样组织包裹可能[4]，本组病例中,发现结石被息肉或肉芽阻挡或包裹40例,占ESWL失败者87.0%。
输尿管镜钬激光碎石术可以对全长输尿管进行碎石,对于息肉合并结石的病例应用钬激光也可消融切除，这是ESWL治疗所不能达到的[5]。操作体会：输尿管硬镜较其它内窥镜相比,有视野小、操作空间小、难度大的特点。我们的体会是：（1）首先行输尿管硬镜下钬激光碎石术必需先进入患侧输尿管开口，这是手术成败最关键点之一。患者摆截石位时，患侧下肢低垂、尽量拉直，而健侧下肢尽量抬高，这样可使患侧输尿管尽量拉直，减少患侧输尿管生理弯曲，使进镜变得容易。在斑马导丝引导下进入输尿管口这一步骤时，操作中要始终把斑马导丝作为路标。（2）压力泵的使用问题。刚开展输尿管镜钬激光碎石术时，我们也使用压力泵，目前我们现在采用三升袋冲洗，调节三升袋与输尿管硬镜进水口的垂直高度，可保持输尿管镜下视野清晰程度。在输尿管镜进入输尿管后都不放水，以免结石移位，如在碎石过程中出现视野欠清晰时，可采用间歇进水法。（3）如何提高结石输尿管镜钬激光碎石成功率[6]。本组40例结石合并息肉,在输尿管镜到达病变部位后看到三种情况：①结石和息肉同时看到的有22例；②先看到息肉,切除息肉后再看到结石的有9例；③先看到结石,碎石后再看到正常与扩张的输尿管之间有息肉的有5例。我们的经验是如能看到结石边缘，则先采用蚕食法，即光纤对结石边缘依次切割；如不能看到结石边缘，如息肉遮挡，则先对息肉切割气化，看到结石后如仍不能看到结石边缘，则采用中间钻孔法。碎石后术中应常规放置双J管,这样可减少术后输尿管狭窄的发生率。目前认为输尿管镜钬激光碎石术是中下段输尿管结石治疗的金标准[7-8],对于输尿管上段结石可依据实际情况采用经皮肾镜碎石或后腹腔镜输尿管切开取石术。由于输尿管上段结石在输尿管硬镜进入管腔时易造成结石上移滑入肾脏而致碎石失败,会造成以后需二次碎石或手术，因此这也是输尿管上段结石钬激光碎石成功率低于输尿管中下段原因。当前随着输尿管电子软镜及组合软镜的投入使用，可以处理以前我们输尿管硬镜处理不到的滑入肾脏的结石，使得输尿管镜下钬激光碎石术的碎石效果及指征应用上大大提高，必将带来新的治疗前景[9]。
综上，输尿管镜钬激光碎石术术既能处理结石,又能处理输尿管病变且有高效、安全、微创等优势,故是治疗输尿管结石ESWL失败后的首选方法[10]。
【参考文献】
[1] 黄国华.用输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石的临床效果分析(J).当代医药论丛,2015,13（3）：212-213.
[2] 李强，陈红其，刘奎等， ESWL和输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石的疗效比较[J].江苏医药，2015,41（5）：569-570.
[3] 赵国瑛，郭艳慧.ESWL治疗失败后的输尿管结石钬激光微创治疗[J].大家健康(学术版),2014,8（8）：131-132.
[4] Walsh P C，Retik A B，Vaughan E D，et al. Campbell’s Urology[M].7th et al.WB，Saunders，2001.2776 -2780.
[5] Cheung MC,Lee F,Yip SKH,et al.Outpatient holmium laser lithotripsy using the semi rigid ureteroscope.Eur Urol,2001,39（7）:702-708.
[6] Zhang J,Shi Q,Wang GZ.Cost-effectiveness analysis of ureteroscopic laser lithotripsy and shock wave lithotripsy in the management of ureteral calculi in eastern China.Urol Int,2011,86（4）: 470-475.
[7] Leijte JA,Oddens JR,Lock TM.Holmium laser lithotripsy for ureteral calculi: predictive factors for complications and success.J Endourol,2008,22（2）:257-260.
[8] 吴江河,程剑,查四敏.经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石150例体会[J].安徽卫生职业技术学院学报,2014,13（3）：42-43.
[9] 张秋爽,张明,张丹.钬激光联合组合式输尿管软镜治疗肾结石的临床疗效—附40例报告[J].中国激光医学杂志,2014,24（2）:73-76.
[10] 尉春晓,陈修德,张安学.输尿管软镜钬激光碎石术治疗ESWL失败后的输尿管上段结石(附15例报告)[J].泌尿外科杂志(电子版),2014,4（3）：13-16.
绵阳市科技局基金项目（编号：07S006-1）
论文作者:辛宇鹏(通讯作者),袁光亚,邵红刚
论文发表刊物:《医药前沿》2016年4月第11期
论文发表时间:2016/5/17
标签：输尿管论文; 碎石论文; 结石论文; 激光论文; 息肉论文; 输尿管结石论文; 狭窄论文; 《医药前沿》2016年4月第11期论文;