浙江大学医学院附属第四医院 浙江省义乌市 322000
【摘 要】随着计算机的普遍应有和网络技术的不断发展，病案管理进入信息化时代，极大的促进了病案管理的规范化进行。文章在对我院病案规范化管理现状进行分析的基础上，发现病案规范化管理存在病案规范化管理意识淡薄、病案管理专业人才匮乏、病案规范化管理制度不健全等问题，针对上述问题提出了提高病案规范化管理意识、培养高素质的病案管理人才、建立健全病案管理制度等对策。
【关键词】病案；规范化管理；开发利用
【中图分类号】R197.323【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-10-056-01
病案是患者诊疗活动的详细记录，是进行科学诊断和治疗的重要依据。随着医疗体系改革的不断深入，医院病案规范化管理成为医院管理工作的重要内容。
一、病案规范化管理现状
我国现代病案管理始于20世纪20年代的北京，但当时的病案管理处于封闭状态，各医院之间交流较少[1]。建国以后，我国医院病案管理不断发展，特别是改革开放以来，医院与医院之间的交流机会增加，1992年我国病案学组正式加入国际卫生信息管理协会，使我国医院迈向国际化，与国际医院的交流加大，病案管理朝着国际规范化发展。21世纪后，病案管理成为医院管理的重要内容，并逐步建立起了较为规范的病案管理体系，但是在病案规范化管理过程中还存在一些问题。
二、病案规范化管理存在的问题
随着计算机的普遍应有和网络技术的不断发展，病案管理进入信息化时代，极大的促进了病案管理的规范化进行，但是也要看到当下病案规范化管理存在的问题。
（一）病案规范化管理意识淡薄
医院病案管理是一项重要的管理工作，但是很多医护人员甚至是医院领导对病案规范化管理及不重视，仍把如何增收作为医院的首要任务[2]。这种忽视病案规范化管理的行为，严重影响了医院发展的连续性和医学临床资料的完整性。 医护人员在病案书写过程中出现的首页漏项、上级医师审签不及时、上级医师查房不及时、质控医生签名病历书写字迹潦草难以辨认等问题，都是对病案规范化管理意识淡薄的表现。病案的不规范化容易在患者转院治疗、病愈后复查的时候造成诊断错误，这将严重影响到患者的生命安全。病案规范化管理意识淡薄是造成医疗事故、医患矛盾的重要原因之一，所以提高医护人员病案规范化管理意识有利于医院的长远发展。
（二）病案管理专业人才匮乏
虽然病案管理相关专业开设多年，但是病案管理专业人才还是比较稀少。多数医院从事病案管理工作的工作人员在医学专业知识、病案管理基本技能等方面水平较低，知识面窄、学历低成为病案管理人员所面临的首要问题。医院对病案管理人员的培训教育力度不够，缺乏外出学习交流的机会，致使病案管理人员专业素质不高、人员结构不合理等问题。当前，医院病案管理人才的匮乏严重影响着医院病案规范化管理的进程。
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（三）病案规范化管理制度不健全
医院病案的规范化管理得益于明确的病案管理规章制度，若是规章制度不健全，就会影响到病案规范化管理进程[3]。病案是医院全体医护人员进行内部学习的一手资料，但是医院在病案规范化管理方面制度不健全，使一些医护人员在借阅病案后不够珍惜，随意堆放病案，致使病案发生污损，致以其他医护人员无法正常阅览。有些医护人员借阅病案后长期不还，甚至占为己有，影响了病案的正常使用。病案发生污损、不及时归档等问题都是病案规范化管理制度不健全造成的，因此，健全病案管理规章制度，有助于病案的规范化管理。
三、病案规范化管理开发利用对策
（一）提高病案规范化管理意识
医院领导、全体医护人员都要提高病案规范化管理的意识，把病案规范化管理工作落到实处[4]。医护人员在填写病案时要本着认真负责的态度，把病案的每一项都填好，要做到填写无遗漏项目、字迹清楚、记录及时，确保每份病案都真实有效。同时也要认识到规范化的病案是缓解医患矛盾、减少医疗事故的重要保障，一旦发生医患矛盾或医疗事故，可以及时的根据病案来进行处理，把患者和医院的损失降到最低。
（二）培养高素质的病案管理人才
随着人工智能系统在医学领域的不断应用，对病案管理人员的素质要求越来越高，这就需要医院不断培养高素质的病案管理人才。医院要加强与医学院校、科研院所的合作，利用双方的优势资源，多为病案管理人员提供学习机会，不定期的对病案管理人员进行医学知识、病案规范化管理技能、计算机知识等方面的培训，不断提高病案管理人员的专业素养和管理技能。此外，医院还要加强与国际医院的交流，每年派出病案管理人员前往学习，学习先进的病案管理经验。
（三）建立健全病案管理制度
完善的病案管理制度是病案规范化管理的重要保障，因此，医院要建立健全病案管理制度。医院要建立起以病案质量管理制度为核心，以病案借阅制度、病案复印制度、病案存档管理制度为支撑，以病案管理岗位责任制为保障的病案管理制度体系，并严格贯彻落实。医护人员在借阅病案时要做好借阅人、借阅目的、归还日期等内容的详细记录。对未及时归还、对病案造成污损的医护人员要进行一定的惩罚，以保证应归档的齐全完整。
四、结论
病案是医院正常运营的重要保障，医护人员治病救人的一手资料，是患者接受治疗的重要依据，所以病案的规范化无论是对医院、医护人员还是对患者都具有重要意义。病案的规范化管理需要与时俱进，把互联网技术、智能云技术应用到病案管理中。作为一名病案管理人员，我们要紧跟时代步伐，积极学习先进的管理经验和管理技能，把病案的规范化管理工作做好，更好的为一线医护人员服务，为患者服务。
参考文献：
[1]陈雪竹. 基层医院病案规范化管理[J]. 中国病案,2011,11:4-5.
[2]陈冬连,孙凤英,朱艳艳,苏静,王继伟. 浅谈当前病案规范化管理[J]. 医学信息(上旬刊),2011,01:6-7
[3]周霁敏. 浅析如何施行病案规范化管理[J]. 医学信息(上旬刊),2011，04:1888.
[4]李花兰. 浅谈如何实现医院病案的规范化管理[J]. 黑龙江档案,2012，04:136.
论文作者:陈梦巧
论文发表刊物:《临床医学教育》2016年10月
论文发表时间:2016/12/6
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