邵阳市中心医院康复科 湖南邵阳 422000
【摘 要】目的：探讨品管圈在降低脑卒中患者康复评定缺陷率中的作用，为构建更完善的康复评定模式提供参考。方法：成立品管圈，确立活动主题，运用 PDCA 循环原则进行计划拟定、现状把握、目标设定、要因分析、对策拟定及实施、效果评价等。结果：实施品管圈活动后，康复评定缺陷率从58.5% 降至14.7%（P<0.001）。结论：品管圈活动可明显降低脑卒中患者康复评定缺陷率，提高圈员综合能力。
【关键词】品管圈；脑卒中；康复评定
脑卒中是指急性起病，脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征[1]，具有高发病率、高病死率、高致残率的特点[2]，卒中康复是经循证医学证实的对降低致残率最有效的方法是脑血管病组织化管理中不可或缺的关键环节[3]。康复科是一门新兴学科，主要是通过医学治疗来提高患者的生活质量，促进患者回归社会[4]。现在的脑卒中救治多数重视康复治疗的过程却忽略康复评定的重要性，直接影响康复治疗的效果，甚至造成不良医疗事故。品管圈是同部门的人员自发组织起来，科学运用品管工具，主动研究、思考，来降低成本、提高医疗品质等活动的小组[5]。我院康复科于 2015年8月成立品管圈，以“降低脑卒中患者康复评定缺陷率”为活动主题，取得了显著效果，现报道如下。
1 品管圈的成立
我科于2015年8月成立了品管圈即QCC小组，圈名为康乐圈。旨在让患者处于轻松、快乐的氛围里早日恢复健康，并提高医务人员的团队能力。圈徽中的绿色体现了生命的活力，三只瓢虫特指我科医师、康复师、护士的紧密合作。图中人物代表患者经过康复治疗彻底康复，回归社会的美好祝愿。小组成员共有 9 名，其中包括 3名副主任医师，1名主治医师，1名住院医师，2名康复师、2名护士。小组成员年龄为24-40岁，学历为及硕士至大专。小组成员投票选出圈长，科主任担任辅导员，小组活动按PDCA的步骤开展。
2 主题选定
采取头脑风暴法提出多个可实行的主题，通过结合上级政策、重要性、迫切性、圈能力4方面采取“5、3、1”计分方法，在“降低脑卒中患者康复评定缺陷率”“提高脑卒中患者康复目标达成率”“提高康复科患者抑郁诊疗率”等主题中筛选出“降低脑卒中患者康复评定缺陷率”的活动主题并对主题概念进行了名词定义：“康复评定缺陷：医师与康复师康复评定不一致、康复评定内容不完整或未行康复早期、中期或末期评定，符合上述任意一项均视为评定缺陷。”确定了衡量标准：“康复评定缺陷率=评定缺陷次数/患者应评定次数×100%”。主题选定的理由为保障患者康复计划的准确性，提高康复治疗效果，减少医疗纠纷。
3计划拟定
品管圈活动时间从2015年10月-2016年9月，每周一18点召开圈会，每次60分钟。制定品管圈甘特图，落实活动具体时间安排及负责人。圈员轮流担任会议主持与记录，圈长掌握会议进度。每名圈员可发表想法、建议，制定相应评分标准，汇总全体圈员评分及讨论结果做出最后决策，以确保各项工作顺利完成。
4 现状把握
通过绘制住院患者康复评定流程图发现从康复师进行初期评定到医生及康复师进行终末评定并对患者进行出院康复指导是导致康复评定缺陷发生的问题点，也是本次活动的改善重点。全体圈员采取查检表分析法进行调查，发现2015年10月12日-2015年11月8日在我院康复科脑卒中患者共 20例，应评定次数41次，康复评定缺陷次数24次，康复评定缺陷率58.5%。具体原因统计见图1。数据表明评定不完整、评定不一致、评定不及时、未行评定、评定与病情不符、评定方法错误、被评定者信息错误是导致康复评定缺陷的原因，根据 80/20 [6]原则，确定评定不完整、评定不一致是主要原因，因此本圈改善重点是减少“评定不完整”及“评定不一致”的发生。
图1 脑卒中患者康复评定缺陷发生原因柏拉图
5 目标设定
圈员能力={（参与程度评分+工作年限评分）/圈员数}/2+个人精力值/圈员数={（590+690）/9}/2+（-55/9）=65%。按品管圈相关公式计算出目标值[6]。目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）=58.5%-（58.5%×79.4%×65%）=28.3%。确定目标为到 2016年7月将患者康复评定缺陷发生率降低至30.2%。
6 要因分析
运用头脑风暴法从人、环境、方法三方面对康复科患者发生康复评定缺陷的原因进行了多角度分析、讨论，并绘制了要因鱼骨分析图，见图2。全体圈员对所有问题点进行研究、讨论，制定了康复评定不一致要因评分表并逐个打分。得出培训流于形式、评定量表多、无标准化沟通机制、医师与康复师沟通不够的4个真因。
图2 康复科康复评定缺陷要因分析鱼骨图
7对策拟定与实施
7.1 制定特色业务学习，避免培训流于形式
业务学习的目的在于提高能力而非流于形式，之前虽然每月都有业务学习，但是医务人员学习兴致不高，获得的收益不明显。康复医学为新兴医学，康复评定内容更新较快，为能快速掌握新的评定标准，故改变了以前传统讲课模式，采取“读书报告会”形式进行业务学习。每位圈员讲课，自制PPT，题目均为“康复评定”。讲者为“学生”，其他圈员听课为“老师”，并对该圈员评分，评分内容包括“内容、收获、技巧”等多个方面，之后评出分值最高的圈员进行奖励。培训前后进行业务考试，由未参加本次活动的医师出题，对比两次考试成绩以检验特色业务学习对圈员业务能力的提升是否有帮助。
7.2 整合康复评定量表，简化评定流程
往常每次进行康复评定时，根据患者病情不同，需要选取3-8张不同的康复评定表格，评定步骤繁琐，填写评定结果易出现错误且查看病人时易遗漏评定项目。团队首先系统性的学习所有脑卒中有关的康复评定表格，再将表格中通过学习已经掌握的的说明，操作步骤，临床意义等部分剔除，仅保留表格中的评分及结果结果。最后整理所有表格所需的部分排版至一张A4纸上，命名为“脑卒中评定表”。
7.3 制定联合查房制度、制作康复治疗卡
改善前新病人入院后医师即对患者进行康复评定，进而制定康复治疗计划，而康复师一般是医嘱下达过后甚至第二天才进行评定。且由于医师与康复师的工作时间不同，故对于患者的病情变化，医师与康复师之间缺少沟通，导致医师与康复师对病人的康复评定不一致。因此科室制定联合查房制度，新入院病人入院第二天早查房由管床医师及负责康复师共同查房，一起进行康复评定，制定康复计划。制作康复治疗卡，内容主要是患者主要功能障碍等级，交给病人或者病人家属，每次行康复治疗后交给负责的康复师，由康复师在治疗卡上表明患者功能障碍情况。
7.4 统计方法
数据通过SPSS18.0统计软件进行处理，P＜0.05为差异有统计学意义。
8 效果评价
8.1 有形成果
由表1可知，将培训前后两次成绩进行配对样本t检验分析，培训后的分数较培训前显著提升，P＜0.05具有统计学意义。由表2 可知，经2016年7月15日-2016年7月31日查检数据，脑卒中患者康复评定缺陷率从活动前的58.5降低至活动后14.7%，P＜0.05，差异具有统计学意义。目标值是28.3，目标达成率为145.03%。品管圈活动前后脑卒中患者康复评定缺陷率情况见表2。
8.2 无形成果
品管圈活动前后对每一位圈员从品管手法、和谐程度、积极性、责任感、沟通配合、愉悦感、凝聚力及和解决问题的能力 8 个方面进行自我评价，每项分值为0～5分。分别统计8项内容的总分，计算出改善前后的平均分，效果明显（图3）。
图3 活动前后圈员能力自我评价雷达图
9 讨论
9.1 开展品管圈活动，降低了脑卒中患者康复评定缺陷率
脑卒中是康复科常见的疾病，现今国内康复治疗与康复评定明显脱节，不规范的康复评定极大的影响患者康复计划的准确性，降低了康复治疗效果同时增加了住院时间。品管圈小组思考、讨论出脑卒中患者康复评定缺陷要因和真因，针对真因圈员拟定了切实可行的对策：建立新型的业务学习模式，圈员们轮流制作讲解PPT，在资料收集的过程中圈员的业务知识储备得到有效提升。其他听课的圈员由于要进行讲课评分，也认真投入到PPT的讲解中，使讲课的效果较以往明显好转。制定了脑卒中评定表，使康复评定流程由之前的3-8张表精简到1张表。缩短了康复评定的所需时间，评定结果也变得更加清楚易懂。康复评定由繁琐变为简捷，降低评定错误及评定遗漏的发生，提高了医务人员的工作效率。建立了医师康复师联合查房制度，解决了医师康复师由于评定时间不一致而导致的康复评定结果差异。保障了康复评定的准确性，减少漏诊、误诊的几率。制作了康复治疗卡，及时记录了康复师康复治疗后的评定结果，使医师了解患者的功能障碍变化，有效增加了医师与康复师之间的沟通，患者的康复计划制定也更加完善合理。针对导致脑卒中患者康复评定缺陷的各种原因采取切实可行的措施，层层改进，密切落实，使康复科脑卒中患者康复评定缺陷率由58.5% 降至14.7%，效果显著，差异具有统计学意义，达到了活动设定的目标值，也提高了住院患者的满意度。这不仅提升了医务护理品质，也为全院推广改善提供了方法。
9.2 提高团队综合素质
品管圈活动能有效利用人力资源，使医务人员的工作由被动转主动，提高解决问题的能力，改善医疗护理品质[7]。利用头脑风暴法选择活动的主题，使每名圈员集思广益，提高了圈员积极性及责任感。
PPT汇报形式不仅营造了良好的学术氛围也提高了圈员的演讲沟通能力，使圈员在工作中获得开心与满足。圈员们运用PDCA循环原则进行计划拟定，学习柏拉图、鱼骨图等图表的绘制，更好的了解了品管手法。活动中的共同思考、互相讨论也使得圈员们培养了团队合作意识，增强了团队的凝聚力及和解决问题的能力。综上所述，品管圈可作为临床工作质量持续改进的重要工具，以达到持续改进医疗质量的目的[8]。
参考文献：
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[8]张幸国，王临润，刘勇.医院品管圈辅导手册[M].北京：人民卫生出版社，2010：10-11.
论文作者:刘爱华,朱婷,方艳春,贺乐香通讯作者
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2018年6期
论文发表时间:2018/11/13
标签：患者论文; 品管论文; 缺陷论文; 脑卒中论文; 医师论文; 要因论文; 能力论文; 《中国结合医学杂志》2018年6期论文;