郝丽华
（大庆市杜尔伯特蒙古族自治县妇幼保健院妇产科 黑龙江大庆 166200）
【摘要】目的：探讨分娩中会阴裂伤的修补术治疗。方法：对2012年3月～2015年10月收治的发生会阴裂伤患者12例临床修术方法资料进行分析。结果：手术时间平均70min，术中出血平均理为180ml。术后一周内，体温大于38.5度2例，3天后恢复正常。一周后拆线，甲级愈合。结论：尽可能地减少术后功能障碍、尽可能地减小术后疼痛、尽可能地使外阴伤口美观以及尽可能地恢复分娩前的盆底解剖结构。
【关键词】会阴裂伤；修补术
【中图分类号】R713 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）03-0071-02
外阴和会阴裂伤是分娩中的常见合并症，一般是外阴、会阴和阴道损伤同时存在。裂伤多发生在胎头吸引助娩、产钳助娩以及第二产程过快者。会阴裂伤修补术的原则是尽可能地减少术后功能障碍、尽可能地减小术后疼痛、尽可能地使外阴伤口美观以及尽可能地恢复分娩前的盆底解剖结构。对2012年3月～2015年10月收治的发生会阴裂伤患者12例临床修术方法分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的发生会阴裂伤患者12例，年龄23～39岁，平均年龄32岁。初产妇10例，经产女2例。I度列伤2例，II度裂伤３例，度列伤7例。并发阴道后壁膨出5例，子宫脱垂7例。
1.2 方法
1.2.1会阴I度裂伤修补术 会阴Ⅰ度裂伤的常见部位有阴唇系带、处女膜环、前庭黏膜以及小阴唇内侧等，常延及阴道黏膜，深度一般不超过1cm，出血不多，如果累及尿道旁、阴蒂及阴蒂脚，则出血较多。①用无创伤缝合线连续缝合黏膜。②用4号丝线在裂伤口外1cm处进针，并从对侧相应位置出针，结扎，针距为1cm，对合皮缘。
1.2.2会阴Ⅱ度裂伤修补术 会阴Ⅱ度裂伤主要撕裂会阴体中心腱，重者累及肛提肌内侧及其筋膜，但肛门括约肌完整。裂伤常延及阴道两侧沟，使阴道后壁呈舌状掀起。阴道裂伤向上可达穹窿，向侧方沿肛提肌内缘达直肠前、侧壁，暴露直肠筋膜。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆以左手中、食指置于阴道裂伤的两侧，向后下方压迫阴道壁，充分暴露伤口，辨清解剖关系。如果基层撕裂较深，应先用2号无创伤缝合线间断缝合裂伤的肌肉，再从裂伤的顶端连续缝合阴道黏膜；如果裂伤的肌层较浅，也可一同缝合，但须注意勿留死腔。
1.2.3会阴Ⅲ度或Ⅳ度裂伤修补术 会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤多是会阴体裂伤的延伸，使肛门括约肌断裂，严重者向上延伸至直肠前壁。检查时可见肛门皮肤裂开，裂口两侧的皮肤可以见到肛门括约肌断裂后退缩的隐窝，有时可见一侧断端露于皮下裂口处。①直肠裂伤的修补应先用细肠线间断褥式缝合直肠前壁浆肌层，注意不要穿透直肠黏膜，然后缝合直肠阴道间隙组织，最后再缝合阴道组织，可以采用Albert-Lembert缝合法。②用组织钳沿肛门裂口皮下达隐窝处，夹取肛门括约肌断端。用1号无创伤缝合线或丝线“8”字缝合，务必使肌纤维全部缝扎住。③组织钳向伤口两侧深部抓取肛提肌的耻骨直肠肌部分，用2号无创伤缝合线间断缝合2～3针，使盆底修复，可有力帮助控制排便，此举是Ⅲ度裂伤修补是否成功的关键之一。
2.结果
手术时间40～170min,平均70min，术中出血量50～400ml，平均理为180ml。术后一周内，体温大于38.5度2例，3天后恢复正常。一周后拆线，甲级愈合。
3.讨论
盆底主要由盆膈和尿生殖膈构成。盆膈由强有力的肛提肌及其筋膜组成，呈漏斗状，其耻骨弓下部分有一V形裂隙，尿道、阴道和直肠由此通过。尿生殖膈位于盆膈前下方，对盆底前半部起加强作用，尿道和阴道由此穿出并开口于外阴[1]。会阴体位于尿生殖膈后缘的中心点，为两侧会阴浅横肌和会阴深横肌的连接点，并融入球海绵体肌后端、肛提肌的内侧部，也就是耻骨直肠肌及肛门括约肌的部分纤维，形成一个坚实的会阴体中心腱，这是盆底结构的重要支柱。
分娩时，儿头下降压迫盆底组织，使肛提肌纤维伸长、分离，阴道伸展，皱褶消失，同时会阴体变薄，伸长。这些变化均可在产后自然恢复。如果胎儿较大、分娩过快、手术助产以及会阴保护不当等，均可使会阴及阴道各层组织撕裂。臀位分娩者，常因臀、肩娩出时产道扩张不充分而造成损伤，会阴裂伤常累及盆底的球海绵体肌、会阴深横肌、会阴浅横肌、肛提肌和肛门括约肌[2]。发生裂伤原则上都应及时修补，否则引起近期出血、感染，远期可以发生子宫脱垂及膀胱、直肠的膨出以及压力性尿失禁等。
临床根据裂伤的程度不同分为四度。会阴Ⅰ度裂伤，会阴皮肤、阴道口附近的黏膜撕裂，未累及肌层。会阴Ⅱ度裂伤，会阴体裂伤累及肌层，如球海绵体肌、会阴浅横肌、会阴深横肌以及提肛肌等，但未累及肛门括约肌。会阴Ⅲ度裂伤，撕裂范围更加广泛，通过了肛门括约肌但尚未进入直肠。严重的Ⅲ度裂伤常在阴道后侧壁和直肠周围呈Y形撕裂。会阴Ⅳ度裂伤，裂伤由直肠前壁进入肠腔并伴有肛门括约肌的断裂
伤口必须清洁干净，有活动性出血者应先止血。缝合第一针时必须超过顶端1cm，以防漏扎血管。组织层次一定要对齐，缝线不可过紧，以免影响血供。缝合后如果产妇过度疲劳，常规进行肛管和直肠检查时肛门括约肌收缩力常不强，如果术时解剖关系明确，缝合准确，可于产后观察功能恢复情况，不必术中强行扩张[3]。对肛门括约肌部分断裂而肛管完整者，断裂的肌纤维有时寻找困难，若断裂纤维少，可以不缝，但必须加固肛提肌以确保盆底组织的修复。
用纱布覆盖伤口，常规行肛查了解肛门括约肌的闭合情况，并检查直肠内有无漏洞和血肿。术后给予抗生素治疗。Ⅲ度和Ⅳ度裂伤者术后应使用肠蠕动抑制剂，如阿片酊或樟脑酊，术后给无油渣半流质，4～5天后服用润肠剂或用甘油栓排便。术后4～7天伤口拆线，Ⅲ度和Ⅳ度裂伤者应于排便后拆线。
【参考文献】
[1]穆傲霜，冯淑香.会阴裂伤修补术24例分析[J].中国美容医学，2013. 22(18):1845-1846.
[2]潘淑静，徐景志，李伟.会阴裂伤修补术围手术期处理的临床观察[J].河北医学，2014(6):1048-1049.
[3]丁思萍，邹民.重度会阴裂伤修补术13例[J].现代中西医结合杂志，2010, 19(2):217-217.
论文作者:郝丽华
论文发表刊物:《心理医生》2016年3期
论文发表时间:2016/7/29
标签：会阴论文; 直肠论文; 括约肌论文; 肛门论文; 阴道论文; 术后论文; 黏膜论文; 《心理医生》2016年3期论文;