（河南省新乡市第四人民医院急诊科 河南 新乡 453000）
【摘要】 目的：探讨创伤性胆道出血的原因、诊断及处理方法。方法：选取于2010年1月-2014年1月来院治疗的创伤性胆道出血患者30例作为研究对象，对其出血原因、诊断治疗进行分析。结果：本组病例经保守治疗、肝动脉栓塞及手术治疗有29例治愈，其中1例行肝动脉结扎术，术后因肝衰死亡。结论：根据患者病情选择合适的治疗方法，有条件的医院可选择性肝动脉栓塞治疗，其次为手术治疗，病情轻微者可试行保守治疗。
【关键词】创伤性；胆道出血；出血原因；诊断；治疗方法
【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）20-0138-02
创伤性胆道出血是肝外伤后期最为严重的并发症之一，临床上较为罕见，具有病情重、诊断与治疗较为困难的特点。近年来，随着医源性操作及创伤性胆道出血报道的逐渐增多，为更好的预防和治疗创伤性胆道出血，笔者对2010年1月～2014年1月来院治疗的创伤性胆道出血患者30例的临床资料进行分析，探讨其出血原因、诊断及处理方法，现总结如下：
1.资料和方法
1.1 一般资料
选择2010年1月～2014年1月来院治疗的创伤性胆道出血患者30例，所欲偶患者经B超、CT、内镜、选择性腹腔动脉造影或T管逆行胆道造影检查证实。所有患者临床表现为呕血、黑便、黄疸、胆绞痛。其中男18 例，女12例，年龄22～75岁，平均（49.8±2.4）岁。胆道出血原因：经皮肝穿刺插管引流（PTCD）8例，外伤性肝破裂12例，诊断性肝穿刺活检3例，胆总管探查T管引流术后7例。
1.2 方法
根据胆道出血的原因选择合适的治疗方法，其中5例行保守治疗，交替注射去甲肾上腺素和凝血酶，19例行经皮选择性肝动脉栓塞治疗，5例行肝叶切除术，1例行肝动脉结扎术。
2.结果
8例经皮肝穿刺造影患者中有7例治疗3～7d止血，对1例无效患者、3例肝穿刺活检及6例外伤性肝破裂所致胆道出血患者行经皮选择性肝动脉栓塞治疗，其中9例治愈，1例肝外伤患者经治疗再出血，行肝切除术后治愈，另6例外伤性肝破裂患者中，1例行肝动脉结扎术，术后因肝衰死亡，5例行肝叶切除术治愈。
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表1 创伤性胆道出血的原因与治疗
出血原因保守治疗肝动脉栓塞手术治疗合计
经皮肝穿刺造影350 8
肝穿刺活检 030 3
外伤性肝破裂 06612
胆总管探查术后250 7
3.讨论
创伤性胆道出血的原因较多，除外伤或手术误伤外，近年来，随着经皮肝穿刺造影在临床中的广泛应用，有穿刺针引起的创伤性胆道出血也引起了越来越多的关注。其中，经皮肝穿刺造影、肝穿刺活检、经皮肝穿刺插管引流目前已被公认为是胆道出血的主要原因。有资料表明，肝外伤胆道出血的发生率为3.0%，经皮肝穿刺造影并发出血的发生率为4%，诊断性肝穿刺发生率为5%，而经皮肝穿刺插管引流的发生率高达12%[1]。国内外研究显示，创伤性胆道出血位居胆道出血的首位。针对创伤性胆道出血的诊断，主要是依据医源性损伤史、胆绞痛、腹部外伤或胆道引流管的临床表现进行诊断[2]。在临床诊断中，选择性腹腔动脉造影检查对明确胆道出血的原因和部位有一定帮助，其属于一种特殊的诊断方法，不仅可胆道出血的治疗提供了有效依据，也可用于肝动脉栓塞的治疗。然而，针对肝外伤引起的胆道出血，极易出现误诊的现象，主要原因是对该病的基本病理缺乏认识，加上部分患者为轻微腹部外伤，临床症状出现的时间间隔较长，又无相关手术史，这就给临床诊断带来一定困难。随着影像学技术的快速发展，B超、CT、胃镜、胆道镜在临床中得到广泛应用。其中，彩超可显示胆道出血的病因，如肿瘤、结石、胆囊肿大等病灶。采用CT诊断胆道出血，可显示胆管内的出血病灶呈不规则性，急性期胆道出血表现高密度影。需要注意的是：由于胆道出血的CT表现易与胆管结石CT表现相混淆，临床上需结合病史加以判断。胃镜可排除其他原因所致胃、胃十二指肠出血等上消化道出血。而纤维胆道镜直达出血病灶，可直视下处理出血点，且成像清晰[3]。
目前临床上对治疗创伤性胆道出血的方法较多，其中保守治疗对处理经皮肝穿刺造影、肝穿刺活检、经皮肝穿刺插管引流造成的胆道出血是有效的。本研究结果显示，8例经皮肝穿刺造影患者中有7例治愈，1例行选择性肝动脉栓塞术治愈。对于创伤性胆道出血的治疗，首先应积极给予补液、输血、抗感染、纠正休克、维持水电解平衡等治疗，其可以作为术前相关准备工作。但保守治疗的前提条件是必须具备良好的监护条件，否则，应积极做好手术前的准备工作，或者有条件行介入栓塞治疗[4]。对于外科治疗，对部分保守治疗无效者，仍需进行外科手术治疗，包括肝动脉结扎术、肝内血肿清除术及肝叶切除术等，若术前无法明确出血部位，手术也具有一定的风险性。然而，针对介入治疗，选择性肝动脉栓塞属于一种损伤小、止血效果好的治疗方法，不仅有利于诊断，术后恢复也较快，有效避免了腹部探查所造成的损伤。笔者认为，有条件的医院应首选选择性肝动脉栓塞治疗[5]。
综上所述，针对创伤性胆道出血的选择，应根据患者病情而定，有条件的医院可选择性肝动脉栓塞，其次为手术治疗，对一般情况的患者，可试行保守治疗。
【参考文献】
[1] 刘洪锋,延学军,孙明非等.胆道出血29例临床分析[J].中国实用医刊,2013,40(15):120-121.
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[3] 李运辉,孙勇,吕美丰等.110例非医源性胆道出血的临床特征以及ERCP的应用疗效[J].肝脏,2014,3(12):904-906.
[4] 温锋,卢再鸣,孙巍等.医源性胆道出血的血管造影表现和介入治疗[J].介入放射学杂志,2012,21(1):23-26.
[5] 刘天锡,方登华,关斌颖等.胆道出血的原因诊断与治疗[J].肝胆外科杂志,2014,22(4):286-289.
论文作者:徐力,徐萍
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第20期供稿
论文发表时间:2015/9/30
标签：胆道论文; 动脉论文; 造影论文; 栓塞论文; 患者论文; 创伤性论文; 选择性论文; 《医药前沿》2015年第20期供稿论文;