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张建群 天津海洋石油总医院 天津 ３００４５７
【摘要】 慢性阻塞性肺病(COPD)是一组包括慢性支气管炎、阻塞性肺气肿的慢性肺部疾病,是一种严重威胁患者生存质量和生命的常见呼吸系统疾病. 随着社会老龄化人群的进展,COPD 的发病率和死亡率逐年上升,已成为仅次于肿瘤、心脑血管疾病及艾滋病的人类第四大杀手.COPD 以不完全可逆性气流受限为特征,是一种常见病、多发病;COPD急性加重(AECOPD)是导致呼吸衰竭最重要的原因,也是常见的致死原因之一.无创正压通气(NIPPV)具有同步性能好、无创、有自动漏气补偿功能和较好的湿化效果,在治疗过程中保留吞咽和咳嗽功能,患者耐受性好.在COPD急性发作期治疗有应用迅速、操作简单、痛苦少等优点,避免了有创通气可能导致的呼吸机相关肺炎、气压伤等严重并发症,减少病人痛苦,与传统治疗相比能在短时间内迅速改善缺氧和二氧化碳潴留,使患者尽快恢复,疗效确切. 【关键词】 无创正压通气; 慢性阻塞性肺病; 呼吸衰竭; 治疗【中图分类号】R４【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０３９９－０２
慢性阻塞性肺病(COPD)是一组包括慢性支气管炎、阻塞性肺气肿的慢性肺部疾病,病死率高;以不完全可逆性气流受限为特点,且气流受限逐渐加重, 心肺功能下降,缓慢进行性发展,严重影响患者的劳动能力和生活质量,给家庭和社会都造成了巨大的压力和沉重的负担;慢性阻塞性肺病的急性加重期(AECOPD)常因感染诱发小气道阻塞,气道阻力增大,呼吸肌疲劳和痰液引流不畅导致呼吸衰竭,导致通气量减少和气体交换受损,合并Ⅱ型呼吸衰竭甚至肺性脑病,使病情进一步恶化,是COPD 主要的死因之一.除药物外,应用机械通气技术治疗AECOPD的临床疗效已非常肯定,但长期气管插管机械通气可导致严重并发症和脱机困难.近年来,随着无创通气技术(NIPPV)不断地改良,其无创性、有效性及实用性而日益受到重视,国内外医学界专家学者将其用于AECOPD的各个时期及有创机械通气的拔管和撤离机的过渡期,积累了丰富的临床经验. １ AECOPD的诊断及严重度评估依据中华医学会慢性阻塞性肺疾病诊疗规范(２０１１年版),COPD 及其急性加重期诊断要点如下: １．１ COPD的诊断根据发病危险因素(吸烟、职业性粉尘和化学物质、室内外空气污染、感染等)、临床症状(慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息、全身性症状:体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁或焦虑等)、体征及肺功能检查等综合分析确定.不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件.吸入支气管舒张药后FEV１/FVC＜７０％可确定为不完全可逆性气流受限.少数患者并无咳嗽、咳痰、明显气促等症状,仅在肺功能检查时发现FEV１/FVC＜７０％,在除外其他疾病后,亦可诊断为COPD. １．２ AECOPD的诊断主要表现是气短,同时伴有喘鸣及胸部紧迫感、咳嗽、痰量增多,痰转为脓性或者黄绿色,粘稠不易咳出.还可以伴有许多非特异性的表现,如发热、全身不适、疲劳、失眠、嗜睡、运动耐力下降和(或)胸部X线出现新的异常.痰量增多和咳脓性痰说明有细菌感染. １．３ COPD临床严重度分级根据临床特征,分为四级(度):Ⅰ级(轻度)FEV１/FVC＜７０％ 、FEV１≥８０％预计值、伴或不伴有慢性症状(咳嗽,咳痰);Ⅱ 级(中度)FEV１/FVC＜７０％、５０％≤FEV１＜８０％预计值、常伴有慢性症状(咳嗽,咳痰,活动后呼吸困难);Ⅲ级(重度)FEV１/FVC＜７０％、３０％≤FEV１＜５０％预计值、多伴有慢性症状(咳嗽,咳痰,呼吸困难),反复出现急性加重;Ⅳ级(极重度)FEV１/FVC＜７０％、FEV１＜３０％预计值或FEV１＜５０％预计值、伴慢性呼吸衰竭,可合并肺心病及右心功能不全或衰竭. ２ AECOPD的治疗目标近期治疗目标为最大限度的减低本次加重造成的不良影响,迅速缓解病情,避免病情进一步发展,甚至危及生命;远期目标为降低AECOPD 反复发作的危险,减缓COPD病情变化[１].迅速改善通气情况、及时纠正高碳酸血症和低氧血症是临床上对COPD 急性加重期合并呼吸衰竭乃至肺性脑病治疗的关键,另外,COPD 急性期加重并伴呼吸衰竭的症状,除气管腔狭窄导致痰液引流不畅外,还包括呼吸肌疲劳因素,患者由于受内源性呼气末正压及气道阻力增高的影响,呼吸肌因增加了呼吸功耗而产生疲劳,为疾病早期较为突出的且急需要解决的问题[２].使用无创正压通气可提高患者肺泡气的氧分压,减轻呼吸肌疲劳,同时防止呼气相气道过早陷闭,符合AECOPD的治疗需求. ３ 无创机械通气作用机制及进展NIPPV采用经鼻罩或口鼻面罩等无创方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气,吸气压(IPAP)帮助病人克服气道阻力,改善呼吸肌疲劳,增加肺泡通气量,同时可以改善肺内气体分布不均的状况,改善弥散,减少无效死腔气量;呼气压(EPAP)可对抗内源性呼气末正压,防止细支气管的气道陷闭以改善通气,增加功能残气量,防止肺泡萎陷,改善弥散功能,使肺泡内CO２有效排出从而达到提高PaO２,并降低PaCO２ 的目的.避免了有创机械通气导致的相关并发症,且保留了气道保护功能和患者说话及吞咽功能,患者较易接受[３].多个临床研究及实践证明[４－７],经鼻或面罩的无创机械通气已经成为AECOPD伴有呼吸衰竭的重要治疗方法,循证医学进一步证明NIPPV 治疗AECOPD的有效性,包括改善患者临床和血气参数、减少气管插管、减少机械通气(有创与无创)时间、缩短住院时间、降低死亡率和肺炎发生率、节约重度AECOPD患者住院治疗费用.
３．１ 无创机械通气的适用范围及禁忌适应证为(至少符合下述中的２项):中至重度呼吸困难;伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动;中至重度酸中毒(pH７．３０－７．３５)和高碳酸血症(PaCO２４５－６０mmHg);呼吸频率＞２５次/min. 禁忌证为(符合下述条件之一):呼吸抑制或停止;心血管系统功能不稳定(顽固性低血压、严重心律失常、心肌梗死);嗜睡、意识障碍或不合作者;易误吸者(吞咽反射异常,严重上消化道出血);痰液黏稠或有大量气道分泌物;近期曾行面部或胃食管手术;头面部外伤;固有的鼻咽部异常;极度肥胖;严重的胃肠胀气.随着无创通气技术不断完善,人机协调性更好,能更好的改善患者的潮气量,有利于改善肺泡有效通气量,降低CO２潴留,纠正呼吸衰竭,上述适应症和禁忌症也会适度放宽.
３．２ 无创机械通气的应用模式一般采用BiPAP[８－１２]及PSV[１３]两种工作模式,前者在实践中有更多的优势,人机对抗少,患者更加舒适.应用大型呼吸机行NIPPV 治疗,可不受神志及呼吸因素影响,呼吸模式有更多的选择,设置参数更加灵活,疗效更佳,本人仅在学术会议上听有关专家探讨,尚未见诸于文献.
３．__________３ 无创机械通气的应用方法NIPPV 可单独应用于AECOPD 的早期,理论上,所有需要住院治疗的AECOPD患者均有不同程度的呼吸功增加,有可能发生轻重不同的呼吸肌疲劳.因此,我们认为,即使对于轻度呼衰的AECOPD病人,发作期间特别是早期给予NIPPV 将有利于呼吸肌休息,这将使病人更快地恢复病情和提早出院;在合并有呼吸衰竭、肺性脑病、心力衰竭、胸腔积液等并发症的中晚期,则有较好的疗效;也可作为一种抢救重症呼吸衰竭的机械通气策略[１４－１６]已被越来越多的应用于临床,在未满足拔管和撤机的情况下提前拔管,改用无创正压通气,然后逐步撤机.有文献报道,NIPPV 联合应用纳洛酮[１７]或呼吸兴奋剂[１８]有更好的疗效,尚有待于更多的实践证实. ３．４ 无创机械通气的参数设置及调节选择合适面罩,如采用BiPAP模式,氧浓度５L/min左右,预置呼吸频率１２－１６次/min,吸气压力(IPAP)从８cmH２O 开始,呼气压力(EPAP)设为４－６cmH２O,随后根据患者耐受和氧合情况进行调整.每５－１０min增加IPAP２cmH２O,保证患者舒适和动脉血氧饱和度.上机２－６h/次,３次/d,病情好转后逐渐下调参数,间断延长待机时间并改为鼻导管吸氧,直至完全撤机.如工作模式为PSV,患者需要使用吸痰管和使用纤维支气管镜吸痰,根据患者呼吸情况调节PSV 水平和FiO２,使呼吸频率低于２８ 次/min,动脉血氧分压(PaO２)６５－９０mmHg,动脉血二氧化碳分压(PaC０２)４５－６０mmHg.所有病例均加３－５cmH２O 呼气末正压(PEEP)以减少由于存在内源性呼气末正压所致吸气功耗增加.以后随病情好转,逐渐降低PSV 水平,直至患者可稳定自主呼吸. 综上所述,用无创正压通气可有效改善AECOPD 通气功能障碍,纠正酸中毒,可降低有创通气几率,减少有创通气的呼吸机相关肺炎并发症,可缩短住院时间,减轻患者经济负担;且NIPPV 操作方便,无明显并发症[１９],避免了气管插管痛苦,具有较佳的疗效,值得临床广泛开展应用.NIPPV 的使用应强调个体化原则,包括呼吸机的选择、呼吸模式和参数的调整等诸多方面.要和患者及家属耐心沟通,讲明使用面罩的必要性及正确的佩戴方法、注意事项. 要选择大小合适的面罩,增加舒适感,利于患者耐受.治疗时应该注意观察病情,指导患者有效排痰,尽量用鼻呼吸,以防咽干、胃肠胀气及痰栓形成.若行无创通气治疗,患者病情继续进展,出现肺性脑病、血气无改善或恶化,应及时建立人工气道行有创通气治疗,治疗期间及时调整压力.无创通气的支持及原发病的好转,患者通气功能改善,缺氧纠正,所需的压力支持也应相应调整. 在治疗期间,护理人员应熟练掌握无创呼吸机使用方法,正确操作,监测各项指标,预防各项护理并发症,提高患者的治愈率[２０]. 参考文献[１] 邓伟吾．慢性阻塞性肺疾病急性加重的诊断和治疗[J]．世界临床药物,[ ２０１２,３３(１０)． ２] 陈同景．无创机械通气治疗AECOPD伴II型呼吸衰竭的新进展[J]．中国药物经济学,２０１２(５):１７４． [３] 潘丽娟,吉巧红,毛毅敏,等．无创正压通气在治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发性脑病中的作用[J]．中国实用神经疾病杂志,２０１０,１３ (１７):５５． [４] 杨渭临,丁毅,郑华东,等．无创呼吸机治疗老年慢性阻塞性肺疾病并发Ⅱ 型呼吸衰竭３１例(J]．陕西医学杂志,２０１２;４１(１):３２４． [５] 李镛．NIPPV 在老年AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者中的应用价值[J]． 临床肺科杂志,２０１０;１５(６):７６７—８． [６] 杨志芸,余秋里,葛艳．NIPPV 治疗COPD并重症呼吸衰竭意识障碍病人的疗效探讨．临床肺科杂志,２０１１,１６(９):６７． [７] AboussouanLS,RicaurteB．Noninvasivepositivepressureventalition:inＧ[ creasinguseinacutecare．CleveClinJMed,２０１０,７７(５):３０７－３１６． ８] 王丽华,郭玉英．BiPAP无创呼吸机治疗３０例COPD急性加重期的疗效评价[J]．医学信息(上旬刊),２０１１,２４(６):３３２７－３３２８． [９] 刘建国,李静,武瑞芳,等．应用BiPAP治疗轻、中度肺性脑病２０例临床观察[J]．中西医结合心脑血管病杂志,２０１０,０８(６):６８９－６９１[１０] 高金娟．无创正压通气治疗慢性阻塞性肺病急性加重期合并呼吸衰竭疗效分析[J]．首都医药,２０１２(２):３９－４０． [１１] 朱志涛．无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并急性左心衰竭患者[ ３６例临床疗效分析[J]．心理医生(下半月版),２０１２(７):１１７－１１８． １２] 陈兴无,冯小鹏．无创正压通气对COPD急性发作伴高碳酸血症治疗效果[J]．临床肺科杂志,２０１２,１７(５):８１６－８１７． [１３] 赵卫国,保鹏涛,李红梅．无创正压通气治疗慢性阻塞性肺病伴呼吸衰竭患者４８例疗效观察[J]．临床肺科杂志,２０１０,１５(９):１２６８－１２６８． [１４] 程德忠;徐大敏有创与无创序贯性机械通气治疗老年重症肺炎并急性呼吸衰竭[J]．中国临床医学,２００４(０６):９７７－９７８． [１５] 饶世明;柳耀康;宋志芳无创通气序贯治疗用于慢性阻塞性肺病患者撤离有创机械通气的价值[J]．中国临床医学２００９(０３):３６５－３６８．[１６] 周颖,余荣环,胡强,等．有创与无创序贯机械通气抢救非慢性阻塞性肺病所致重症呼吸衰竭[J]．中国临床医学,２０１１,１８(２):１６７－１６８． [１７] 华文山,张明干,刘冬梅．纳洛酮联合无创正压通气治疗COPD合并呼吸衰竭６０例．临床肺科杂志,２０１１,１６(６):９４３－９４４． [１８] 陈亚宽,孙建新,郭汉强,等．无创正压通气联合呼吸兴奋剂治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效观察．广东医学院学报,[ ２０１１,２９(５):５１３－５１４． １９] 倪淑红,涂军伟,赵建平,等．无创通气不同压力对慢性阻塞性肺病并发呼吸衰竭患者呼吸循环的影响[J]．浙江中西医结合杂志,２０１１,２１(７):[ ４９２－４９３． ２０] 张艳．无创正压通气治疗慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭的临床护理体会[J]．中国实用医药,２０１１,０６(２):２１４．
论文作者:张建群
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/24
标签：呼吸论文; 正压论文; 患者论文; 肺病论文; 疗效论文; 机械论文; 病情论文; 《中国综合临床》2015年9月供稿论文;