哈尔滨市南岗区哈西社区卫生服务中心 哈尔滨 150088
摘要：了解并掌握冠状动脉疾病和心力衰竭时心脏标志物临床检测的意义，更好地指导临床工作。
关键词：冠状动脉疾病；心力衰竭；心脏标志物
正文：
心脏生物标志物临床应用建议总则
心脏生物标志物的正确应用有助于明确诊断，避免漏诊、误诊；有助于尽早进行有效治疗，减少并发症；有助于避免其他更昂贵的检查；从而可以减少医疗资源的浪费，节省相关费用。
建议
心脏标志物用于诊断心肌损伤
心脏标志物用于诊断心肌损伤
心肌肌钙蛋白cTn（包括cTnl和cTnT）是目前诊断心肌坏死时特异性最强和灵敏性较高的生物标志物，在ACS的危险分层中也有重要的临床应用价值。cTnI和cTnT的临床应用价值相同。
心肌标志物检测结果的出现如下结果时，应考虑有心肌坏死：
①发病后24h内cTn检测值至少有一次超过参考范围上限值（第99百分位值）；②CK．MB检测值至少有两次超过特定的参考范围上限值（第99百分位值）；③若不能检测cTn或CK-MB，则总CK检测值应超过特定的参考范围上限值两倍以上。发病6h以内的心肌损伤标志物中，肌红蛋白是目前较好的早期标志物。在临床观察了解Ml后有无再梗死或梗死区域有无扩大时，肌红蛋白、CK或CK．MB是较好的标志物。开展cTn检测后，在诊断AMl时不再应用AST（GOT）、LD及其LD同工酶、一HBD等检测项目。在没有条件使用 cTn 时，可以采用 CK-MB（建议用 CK-MB 质量法）或总 CK 的检测方法。cTn 或 CK-MB 质量法的检测值高于参考范围上限值，表明已存在心肌损伤。若病人不存在心肌缺血的机制，应考虑其他引起心肌损伤的病因。在考虑心肌梗死（myocardial infarction，MI）诊断时，心脏标志物检测结果的评价应结合临床表现（病史、体格检查）和心电图（ECG）检查的结果。cTn 或 CK-MB
质量法的检测值高于参考范围上限值的 ACS 病人存在心肌损伤，结合相应的临床表现或 ECG 检测结果，可以考虑诊断为 MI，属高危险性。这些病人应尽快得到有效治疗，以减少危险性。
心脏标志物用于ACS危险分层
cTn是较理想的危险分层标志物。应对所有ECG检查无ST段抬高、临床疑似ACS的患者进行cTn的测定。如果测定结果超过参考范围上限（第99百分位值）时，应考虑有发生猝死和其他心脏事件的危险。此类患者在来院就诊时及随后应进行系列的采血，检测cTn。对大多数患者，如就诊时检测为阴性，则应于6—9 h（和12—24 h）内再采血检测cTn。
检测B型利钠肽（B—typenatriuretic peptide，BNP）或氨基端利钠肽原（N—terminalpronatriuretie peptide，NT-proBNP）可用于对所有ECG检查无sT段抬高、临床疑似ACs的患者的危险分层。降低BNP或NT-proBNP的治疗能否减少心脏事件发生尚无定论。
高灵敏法检测c反应蛋白（hs—CRP）也可用于疑似ACS患者的危险分层。临床治疗降低hs-CliP能否减少心脏事件发生尚无定论。建议在ANP或BNP的主要生理作用有：增加肾小球滤过，抑制钠重吸收，促进排钠利尿，使血管平滑肌松弛，降低血压，减轻心脏前负荷，并可抗备荒管组织增生和纤维化；抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性；抑制某些其他激素（内皮素；血管加压素等）活笥；抑制中枢和外周交感神经系统活性；抗心肌细胞脂肪分解作用、抑制心肌细胞肥大，还可能参与凝血系统和纤溶系统调节、减少内此功能损伤.
心脏利钠肽的主要临床用途有：（1）临床诊断和鉴别诊断.如呼吸困难的鉴别诊断（心源性还是肺源性）；充血性心力衰竭（CHF）的诊断；高血压心肌肥厚的诊断等.（2）评价心脏功能.ANP、NT-proANP或BNP、NT-proBNP浓度与心衰程度有关，是判定心衰及其严重程度的客观指标.
缺血修饰白蛋白（IMA）可能是评价心肌缺血的较好的标志物，检测出早期心肌缺血的临床灵敏度较高，但其临床特异性还需更多的临床研究证实。
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髓过氧化物酶（myeloperoxidase）、CD40 配体、妊娠相关血浆蛋白 A 等在评价心肌缺血和 ACS 危险分层方面显示较好的价值，但其临床特异性还需更多的临床研究证实。
心力衰竭时心脏标志物的应用建议
检测BNP或NT-proBNP是诊断HF的重要依据之一，但是BNP或NT-proBNP的临床应用并不能替代目前常用的超声心动图以及左室射血分数等临床检查。临床研究和应用表明，对临床表现为呼吸困难的患者，检测BNP或NT．proBNP有助于心源性和非心源性呼吸困难的鉴别诊断。BNP或NT-proBNP增高不等于心力衰竭；BNP或NT—proBNP不高特别有助于排除左心收缩功能不全的诊断。BNP或NT—proBNP在舒张期心功能不全中的应用价值仍不明确。BNP 或 NT-proBNP 对心脏疾病诊治的临床应用价值相似，没有必要同时检测。有证据表明，在 MI 后左心收缩功能不全的病人中或有 HF 危险性（有 MI 史；糖尿病；等）的病人中检测 BNP 或 NT-proBNP 有助于 HF 的早期发现或诊断，但对费用-效益的关系仍有不同看法。在对 ACS 或 HF 病人进行危险分层和预后估计时，BNP 或 NT-proBNP 可提供有临床价值的信息。在 BNP 或 NT-proBNP 的检测参考方法确立之前，检测值的单位应为 ng/L，不宜用 pmol/ml。
hs-CRP在心血管疾病中的应用建议
C反应蛋白（CRP）是心血管炎症病变的生物标志物。个体的 CRP 基础水平和未来心血管病的发病关系密切。CRP 水平与一些传统用于评估心血管疾病危险性的指标（如年龄、吸烟、血胆固醇水平、血压、糖尿病等）没有直接关系。CRP 可能是比 LDL-ch 更有效的独立的心血管疾病预测指标，可以增加血脂检查、代谢综合征和 Framingham 危险评分的预后价值。
由于健康人体内的ClIP水平通常<3 mg／L，因此筛查一定要使用高敏感的检测方法（highsensitive CRP，hs—CRP），即检测方法应具有能检测到≤O．3 ms／L的CRP的能力。一般认为，用于心血管疾病危险性评估时，hs-CRP<1．0 mg／L为低危险性；1．0—3．0
mg／L为中度危险性，>3．0 mg／L为高度危险性。如果hs．CRP>10 mg／L，表明可能存在其他感染，应在其他感染控制以后重新采集标本检测。由于 hs-CRP 和血脂一样，都是心血管疾病的危险因素，因此检测方式可以参照血脂的要求。检测 hs-CRP 建议应进行两次（最好间隔两周），取平均值作为观测的基础。
心脏生物标志物的联合应用
心脏生物标志物合理的联合应用有助于早期发现心脏疾病（AC$、心衰等）的患者，有助于使患者得到早期诊断和早期治疗，有助于监测病情，有助于估计患者的预后，有利于提高心脏生物标志物临床应用的灵敏性和特异性。
心脏生物标志物实验室检测应用建议
心脏标志物的检测不精密度（CV）要求是在参考范围上限值（对cTn应是第99百分位值）的CV应≤10％。若cTn测定方法在参考范围上限值（第99百分位值）的CV达不到≤lO％的要求，应选用能够达到CV≤10％的最低检测值作为临床判断值来诊断有无心肌损伤。
其他标志物在心脏疾病中的应用
在临床诊断、治疗 ACS 或 HF 以及对它们危险性分层时，常用的标志物还有：钾；钠；总胆红素；血红蛋白；尿酸；神经激素；儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素）；肾素-血管紧张素-醛固酮；其它类型钠尿肽（ANP；NT-proANP；CNP；等）。其他标志物还有：肾上腺髓质素（adrenomedullin）；apelin；向心素 I（cardiotropin I）；高敏向心素（hs-cardiotropin）；内皮素-1（endothelin-1）；胰岛素样生长因子 1（insulin likegrowth factor 1）；瘦素（leptin）；嗜肌素（myotropin）；尿紧张素 II（urotensin II）；等。这些标志物的临床应用价值需要更多的临床研究证实。
参考文献：
[1]杨振华，潘柏申，许俊堂M 心肌损伤标志物应用准则M 中华检验医学杂志，，2002，25，185-189
论文作者:杨喜庆
论文发表刊物:《健康世界》2015年4期供稿
论文发表时间:2015/10/26
标签：心肌论文; 标志物论文; 心脏论文; 危险性论文; 损伤论文; 心力衰竭论文; 危险论文; 《健康世界》2015年4期供稿论文;