基于CiteSpace的中国医养结合研究现状与热点分析
马思婷1，付航2，李国红1，2，沈洁2，3*
【摘要】 背景 中国老龄化现状形势严峻，老年人口多的同时失能老年人增长迅速以致我国慢病负担、社会抚养比增加。目的 明确我国医养结合研究领域的现状与热点。方法 以“医养结合”为主题词，对中国知网（CNKI）数据库中2010年11月—2018年11月发表的相关文献进行检索，将纳入的文献题录用CiteSpace软件进行基本统计分析、研究者和机构贡献、高频词分析。结果 共纳入2 209篇文献，分析发现年发文数量呈增长趋势，医养结合的研究机构主要是高等院校或其下设的研究机构，研究主题集中于卫生管理、社会保障、卫生经济管理等学科，共出现养老与医疗卫生资源、社区居家与智慧养老、PPP模式与财力可持续性、长期护理保险与养老社会保障4类研究热点。结论 医养结合研究热点为养老与医疗卫生资源、社区居家与智慧养老、PPP模式与财力可持续性、长期护理保险与养老社会保障等。政府应引领医养结合方向，寻求研究、实践多方协作。
【关键词】 卫生服务需求；医养结合；研究热点；共词分析；文献计量学
随着我国社会经济的迅速发展，人口老龄化已成为我国一个极为严峻的社会问题。截至2017年底，我国60岁以上老年人口数已达2.41亿，占总人口数的17.3%［1］。根据世界银行的预测，3年后失能老年人口数占总老年人口数的30%，老龄化将使我国慢病负担增长40%［2］。面对日益严峻的老龄化趋势，“医养结合”的新型养老模式应运而生，通过将医疗资源和养老资源进行有效整合，满足老年人多样化的医养需求。我国在2013年9月先后发布《关于加快发展养老服务业的若干意见》［3］和《关于促进健康服务业发展的若干意见》［4］，均提出要推动医养融合发展。2015年11月发布的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见》［5］标志着我国医养结合工作进入深化落实阶段。不断出台的各项政策和标准体现出国家对“医养结合”这一新型模式给予的厚望。
随着政府对医养结合的关注，学界对于医养结合研究也增加，不同领域的研究者开始了不同角度的探索。国内学者围绕我国医养结合问题展开多方面研究，既有通过分析发达国家和地区对我国医养结合的设计思考［6-7］，也有基于医学管理实践和民政工作实践进行的模式和方法探索［8-9］，也有围绕现有医疗养老资源和服务的整合研究［10］。但目前国内对“医养结合”的研究尚在起步阶段。宏观上把握和综述该领域发展的文献还比较少［11］，并且已有研究中也没有清晰地呈现出医养结合的发展路径以及与其他养老方式之间的关系脉络。因此，为明确目前我国医养结合领域发展特点及其研究热点，本文利用CiteSpace软件对相关文献题录信息进行梳理和挖掘，综合利用研究者和机构共现、关键词共现聚类等方法，探究医养结合领域的研究现状、研究热点，以期为更深入地研究医养结合问题提供参考。
习近平总书记关于人民幸福的重要论述为科学社会主义注入了新内容，使科学社会主义更加关注人的问题、更加关注人民幸福，为科学社会主义在21世纪的中国焕发出强大生机和活力指明了前进方向。
1 资料与方法
1.1 资料来源 文献纳入标准：（1）以“医养结合”为主题词；（2）来自中国知网（CNKI）数据库；（3）检索年限为2010年11月—2018年11月；文献排除标准：（1）仅正文提到“医养结合”，但未将医养结合作为主题进行讨论；（2）报纸、新闻报道类文章；（3）重复的资料。共检索获得2 433篇相关文献，将文献题录导出为txt文件。根据排除标准，最终确定了2 209篇文献为研究对象。
1.2 研究工具 本文研究和分析主要基于知识图谱，利用可视化工具CiteSpace软件将某个领域知识脉络进行分析和展示［12］。CiteSpace软件是国际主流的文献可视化分析工具之一，其采用一种适于多元、分时、动态的复杂网络分析，绘制领域发展的知识图谱，直接展现某知识领域的信息全景，识别某一科学领域中的关键文献、热点研究和前沿方向［13］。CiteSpace软件工具也能够利用分时动态的可视化图谱形象地展示出科学知识的宏观结构及其发展脉络［14］。
1.3 研究方法 应用CiteSpace时区选择、阈值选择、剪枝选择等功能，绘制知识图谱。适当依据聚类模块性指数Q值和聚类轮廓性指数S值，调整设置并根据图谱聚类效果进行多次绘制选择，分析医养结合领域的时区分布、研究力量和高频词［15］。
不求朋友成群，但求知己一人；不求财富无数，但求够花够用；不求万人怜惜，但求一人懂得；不求房子多大，但求一家温暖；不求车子豪华，但求一生平安；不求衣着华丽，但求穿着合体；不求才高八斗，但求思想丰富；不求地位显赫，但求工作顺心。
2 结果
3.3.3 PPP模式与财力可持续性 在“医养结合”大型养老机构的建设层面，有学者提出要积极推动PPP模式的应用［31］。归根结底，医养结合的发展最终将归结到财力可持续性的话题上。目前，政府和社会资本的合作是将有效需求与有效供给交由市场机制做有机衔接。这样，不仅能够释放政府财政和经营压力，还能促进“医养结合”养老机构的市场化运营，进一步促进医养服务质量的提升。PPP模式的有效推进，能够促进医疗资源的再分配，加强市场竞争，促进医疗和养老资源的均等化发展。由于“医养结合”养老服务机构前期需要投入大量的资金，在土地、财政税收等方面需政府的大力支持，又加上养老机构在建设和运营过程中承担的风险较大，所以PPP模式的优势在“医养结合”养老服务机构的建设中得到了最大化释放［32］。PPP 模式在医养结合领域的运用还能提升养老服务产业的发展，让民间资本得到更多的投资机遇和发展空间［33］。
2.3 高频关键词词频统计分析 在有效的2 209篇文献中，通过对关键词进行统计，选取词频≥60的关键词进行罗列分析。其中“医养结合”共出现了1 918次（排名第1），“养老机构”的词频是380（排名第2），“养老服务”出现了249次（排名第3），详见表1。
2.2 近8年高频作者及研究机构分析 从研究力量的分布来看，医养结合的研究机构基本是高等院校或其下设的研究机构，少有民政部门、公司工作者进行相关研究探索。医养结合的重要力量还是在高校、研究院（所）等学术领域，老年机构和基层老龄部门的研究力量比较薄弱。从研究合作关系上看，全图仅呈现出一个由南京中医药大学、黑龙江中医药大学、南京医科大学医政学院之间的合作网络。从研究机构的属性来看，目前对医养结合研究主题集中于卫生管理、社会保障、卫生经济管理等学科，详见图2。
然而，国内和国际的行业竞争者也不容小视。国内除了传统的竞争对手的黑龙江和辽宁外，内蒙古地区的阿尔山滑雪场和新疆乌鲁木齐丝绸之路国际滑雪场一定程度上瓜分了中西部冰雪旅游市场。天津、河南、浙江、上海等地的人工滑雪场也竞相登场，成为吉林省乃至整个东北地区冰雪旅游的竞争对手。在国际上，日本和韩国等以其先进的设施和高端的管理和服务占据了很大一部分亚太地区高端冰雪旅游市场。
2.4 高频关键词聚类分析 为了更直观地展示高频词之间的亲疏关系，进一步做出高频词聚类图。在CiteSpace软件中选取topN（N =50）的阈值设定方法，以1年为切片，选择使用最小生成树算法对高频关键词进行聚类，生成2010—2018年高频关键词的聚类视图，详见图3。从高频关键词的聚类、中心性情况来看，共有11个聚类，341个节点，673条连线，“医养结合”“养老机构”以及“养老服务”这些关键词均出现在聚类中心，并表现出很高的向心性。通过CiteSpace的网络综述功能，对关键词逐一进行语义分析可以发现，在11个聚类中，#0、#1、#3、#6为主要聚类，这4个主要聚类所反映的研究主题就是当前医养结合的研究热点。按照聚类结果，可分为4类：（1）养老与医疗卫生资源，包含医养结合、养老服务模式、资源、医疗卫生服务、公立医院、老年人、养老设施、医联体等。（2）社区居家与智慧养老，包含居家养老、智慧养老、家庭医生、分级诊疗等。（3）PPP模式与财力可持续性，包含老龄化、养老服务产业、PPP模式等。（4）长期护理保险与养老社会保障，此类关键词涉及长期护理保险制度、失能老年人、健康老龄化、健康中国等，详见表2。
3 讨论
3.3.2 社区居家与智慧养老 养老的医疗资源随着我国分级诊疗、家庭医生制度建设的推进，为“医养结合”模式提供了很大的发展空间［25］。有学者从基层的角度着重探讨社区居家养老模式与“分级诊疗”“家庭医生制度”的协作路径［26-27］，社区居家养老服务模式与智慧城市建设的结合逐渐受到关注［28］，在如何搭建智慧养老服务平台上也有不少研究［29］。研究涉及医养结合系统中运用物联网、互联网、移动互联网技术、智能呼叫、云技术、GPS定位技术等先进的信息技术，及时满足老年人在生活、健康、安全、娱乐等方面的需求［30］。弥补目前不足的养老资源的同时，又创造了新型养老资源，进一步推动了银色经济的发展。
3.1 医养结合研究热点逐渐清晰，但缺乏普遍规律总结 研究显示，医养结合已涉及经济学、社会学、管理学、临床医学等多学科交叉应用。根据聚类结果，目前的研究热点在于养老与医疗卫生资源配置、社会居家与智慧养老、PPP与创新养老产业、长期护理保险与养老社会保障。可见医养结合不仅是满足社会养老需求、应对人口老龄化的需要，也是促进养老服务产业发展、实现经济结构转型升级的需要，更是加快社会建设、让社会发展成果更好地惠及人民的需要，医养结合的研究会对国民经济等多个层面产生影响。
（b）I will never forget the day on which we first met each other.
虽然医养结合的研究数量增长，主题多样化，但是医养结合研究体系存在一定缺口。高引用的医养结合文献均集中在对于医养结合的现状、困境的宏观描述。另外，一些实证研究也集中在经济较发达的城市地区，多为探讨各地试点成果、问题及建议，具有一定重复性和相似性，研究问题有待细化。因为地区间的差异性，缺少全国的普遍性规律研究，尚未形成理论结合实践的总结与提炼的系统研究。针对全国的政策建议仅涉及理念和模式设计，较少有研究关注具体的服务过程和服务产出。建议未来医养结合的研究可以争取基于循证证据，总结归纳全国的普遍性规律，探索更优化的医养结合兜底模式和具体方案。
图1 检索文献时间数量分布图
Figure 1 Published year and quantity distribution map of the literature
图2 近8年高频作者及研究机构的聚类图
Figure 2 Clustering diagram of high-frequency authors and research institutions in the past eight years
注：节点上的标签代表作者或机构，节点间连线的粗细反映两者间合作关系的强弱
表1 高频关键词词频统计
Table 1 Frequency statistics of high-frequency keywords
3.3 分类情况
3.3.1 养老与医疗卫生资源 研究指出，现阶段的医养状态无法满足老年人健康养老的需求，随着高龄、患慢病老年人口数的持续增长，处于特殊状态的老年人对于高质量医疗护理、康复保健服务需求越加急迫［19］。然而目前医疗和养老系统彼此独立运作导致了医疗服务使用率低和成本转移的不良后果。同时，其也未能保护家庭免受灾难性医疗支出的影响，也未能让照护者（尤其是女性）获得更广泛的社会角色。针对以上情况，医养结合应运而生。面对社会转型，将现代医护技术与养老服务相结合已成为养老的必然选择。
表2 高频关键词聚类结果
Table 2 Clustering results of high-frequency keywords
图3 医养结合研究主题聚类图
Figure 3 Clustering diagram of research topics on the integration of medical and elderly care
3.2 政府引领医养结合方向，寻求研究、实践多方协作 本研究结果显示，2013年“医养结合”的研究才出现快速增长的趋势。这一方面与我国人口老龄化及其带来的挑战有关，另一方面与2013年9月政府先后发布《关于加快发展养老服务业的若干意见》［3］和《关于促进健康服务业发展的若干意见》［4］有关。两份意见中均提出推动医养融合发展，建立健全医疗机构与养老机构之间的业务协作机制。另外，有关于“医养结合”的研究大多数来自于政府基金项目的支持［17］。由此，不难推断政府是医养结合研究的最大支持者。然而，多项研究将医养结合的困境指向政府部门的“多头”“碎片化”管理［18］。政出多门的医养结合工作严重影响了我国有限资源整合的进程。我国医养结合研究的主要研究力量在学术领域，以高校和研究院（所）等机构为主，来自养老服务机构和政府机构（民政、街道、社区等）的研究较少。同时，各个研究力量较为分散，相互之间的合作关系也不紧密。由此说明医养结合研究的权威性、中心性尚未形成。
语言教师不能忽视影响其课堂身份形成的社会现实，不能将学习者的语言需要与社会需要分割开来[9]。教师要构建课堂实践教学活动，满足学生应用语言、模拟工作过程的需要。通过增加实践模拟课程，如由学生或教师扮演相关的会展企业人员进行面对面交流，或模拟会展企业的日常管理，由学生担任公司某个角色，完成一个完整的展会项目；或成立分组式学生主体工作室，每组中每个学生在工作室中担任一定角色，配合组员完成任务。
学界大多数的研究针对医养结合的内涵、类型、发展现状与困境展开思辨、讨论［20-21］。也有不少试点地区的实证研究，以案例分析为主，或做微观观察、做实践总结，多为探讨各地试点成果、问题及建议［22］。问题和建议集中在协调管理机制、优化人力资源配置方面来应对“医养结合”管理“碎片化”、专业人员缺乏等现实困境［23-24］。
本文利用CiteSpace软件对CNKI数据库导出的2 209篇文献及其题录信息进行检索文献时间数量分布图分析，以了解医养结合文献总量的发展趋势；进行作者和机构分析，以了解不同研究者和研究机构在医养结合领域中的影响力及相互合作关系；通过绘制高频关键词的聚类视图，以实现对医养结合研究现状和热点领域的可视化分析。
2.1 研究的时区分布与基本情况 最早的相关文献出现在《国际医药卫生导报》上，郭东等［16］对医养结合服务的必要性、重视性、可行性进行了讨论。医养结合文献研究大致分为2个发展阶段，详见图1。2013年以前发表数量较少，而且增加速度缓慢；2013年以后，发表数量开始增加，2013年的医养结合文献发表数量增长率约为325%。
住宅小区与医院的间距每降低一千米，房价增长721元/m2。从图3（f）可以看出：对房价影响较大的主要为西岗区、沙河口区和甘井子区。但在沙河口区和甘井子区等医院分布较集中的区域出现了医院对房价产生正、负中心依次显现的现象，这表示医院对房价的作用并不是单向的。因为一些地区由于医疗服务的便利性，使居民的就医条件得到了显著改善，从而房价上涨。但一些地区因为医院分布太过密集，引发较多环境污染和交通拥堵问题，从而引起房价降低。
3.3.4 长期护理保险与养老社会保障 全民健康覆盖是实现健康中国可持续发展目标的基础。但是，如果不考虑日益增多的老年人对医疗和社会保健需要，将不可能实现。然而目前我国传统的养老服务体系并未把老年人的特殊状况和医疗养护纳入其中。在迫切需要制定、实施、协调医疗资源和养老资源之际，学者借鉴发达国家和地区经验，提出长期护理保险的概念［34-35］。长期护理保险即为被保险人在丧失日常生活能力、年老患病或身故时，侧重于提供护理保障和经济补偿的制度安排。更有大量基于医学护理实践和民政实践进行的模式和方法探索［36］。但试点工作中也存在一些问题，例如护理等级调整困难、护理时长固定不能动态调整、长期护理人力资源匮乏及服务能力不强、护理等级评估机构层次不齐导致的评估等待期过长、评估结果不公平等在具体实施过程中出现的问题［37］。
3.4 本研究局限性 本研究也存在一些局限性，例如，由于医养结合话题出现至今的时间跨度较短，中文语料库的标准化不佳使得研究结果存在部分偏倚。同时，只纳入了CNKI数据库，可能会造成部分研究的丢失。用“医养结合”作为主题词检索可能会遗漏部分相关文献。此外，在研究趋势方面，根据关键词的突现率来判断研究趋势也值得进一步的讨论。同时，由于文献计量学分析偏于定量研究，缺乏文本定性分析过程，故而未来可以考虑引进专家意见以弥补不足。
综上所述，唯有树立统一的目标，以围绕老年人的需要而不是提供者的各方利益，才能真正形成以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系。建议未来研究应多吸引来自实践部门的参与，拓展研究方法和视角，寻求多方合作，形成核心研究力量；未来政府将工作定位为对医养结合发展脉络的引导，实施医养结合的关键步骤由多部门合作。只有这些利益相关方的行动与理念相互协调整合才能实现政策的一致性和公平性。
作者贡献：马思婷、付航进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析；马思婷进行数据收集、整理，统计学处理，结果的分析与解释，撰写论文；马思婷、付航、李国红、沈洁进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。
本文无利益冲突。
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Analysis of Research Status and Hot Spots about Integration of Medical and Elderly Care in China Based on CiteSpace Software
MA Siting 1，FU Hang 2，LI Guohong 1，2，SHEN Jie 2，3*
1.School of Public Health ，Shanghai Jiao Tong University ，Shanghai 200025 ，China
2.China Hospital Development Institute ，Shanghai Jiao Tong University ，Shanghai 200025 ，China
3.Renji Hospital ，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine ，Shanghai 200031 ，China
【Abstract】 Background The current situation of aging in China is severe.With a large number of elderly population，the number of incapacitated elderly is growing rapidly resulting in the increase of chronic disease burden and social dependency ratio in China.Objective To clarify the current situation and hot spots in the research field of integrated medical and elderly care in China.Methods With the subject term of “combination of medical care and pension”，the relevant literature published in CNKI database from November 2010 to November 2018 was retrieved.The bibliographic references of included literature were analyzed by CiteSpace software for the statistical analysis of basic information，researchers and institutions，and high-frequency words.Results A total of 2 209 articles were included in this study.It was found that the number of articles issued per year showed an increasing trend.The institutes that studied the integrated medical and elderly care were mainly colleges and universities or their subordinate research institutes.The research topics focused on health management，social security，and health economic management.There were four hot spots，including pension and medical resources，elderly care at home and wisdom endowment，PPP model and financial sustainability，and long-term care insurance and social pension security.Conclusion The research hot spots of the integrated medical and elderly care are pension and medical resources，elderly care at home and wisdom endowment，PPP model and financial sustainability，and long-term care insurance and social pension security.The government should lead the direction of developing the integration of medical and elderly care，and promote the multi-cooperation between research and practice.
【Key words】 Health services needs and demand；Combination of medical care and pension；Research hotspots；Co-word analysis；Bibliometric
【中图分类号】 R 19
【文献标识码】 A
DOI： 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.380
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基金项目： 上海高校智库内涵建设计划项目（2019宣传1-2-59）
1.200025上海市，上海交通大学医学院公共卫生学院 2.200025上海市，上海交通大学中国医院发展研究院 3.200031上海市，上海交通大学医学院附属仁济医院
*通信作者： 沈洁，副主任医师；E-mail：shenjie@shsmu.edu.cn
*Corresponding author ：SHEN Jie ，Associate chief physician ；E-mail ：shenjie@shsmu.edu.cn
（收稿日期： 2019-02-22；修回日期：2019-06-05）
（本文编辑：杨允利）
标签：卫生服务需求论文; 医养结合论文; 研究热点论文; 共词分析论文; 文献计量学论文; 上海交通大学医学院公共卫生学院论文; 上海交通大学中国医院发展研究院论文; 上海交通大学医学院附属仁济医院论文;