河南省新乡市中心医院 高玉霞 453000
摘要：超声检查在孕早期的普及与推广，对妊娠期子宫肌瘤与卵巢肿瘤的发生率、检出率大大提升。子宫肌瘤与卵巢肿瘤在临床上属于常见肿瘤，在处理方法上尚无定论。但由于危及母儿安全，早期诊断及合理治疗就显得至关重要。
关键词：妊娠期 子宫肌瘤 卵巢肿瘤 诊治与处理
子宫肌瘤与卵巢肿瘤是妇科妊娠期常见并发症，临床上对妊娠期子宫肌瘤与卵巢肿瘤的处理还存在争议。妇科医师对妊娠结局及肿瘤自身的发展影响研究较为关注，本文将从近年来临床诊治实践中进行总结，探究合理有效的诊治思路。
1妊娠期子宫肌瘤的临床诊治
1.1 子宫肌瘤的临床诊断
子宫肌瘤属于妇科良性肿瘤，在育龄期的发病率为25%-35%。有研究表明，妊娠期妇女子宫肌瘤发生率为0.1%-3.9%。由于不同类型、部位、大小的子宫肌瘤对妊娠、分娩、产褥等都影响较大，超声检查、磁共振成像(MRI)等影像技术对于孕期、高龄产妇妊娠期子宫肌瘤的诊断率较大提升。临床上妊娠期合并子宫肌瘤的孕妇早期无症状，有的孕前患有子宫肌瘤、有的产检发现，有的剖宫产时发现。在诊断上，利用超声检查可以对肌瘤的部位、大小、数目及与胎盘关系进行确诊。
1.2 子宫肌瘤与妊娠期的关系及影响
由于子宫肌瘤复发率高，Lev-Toaff等人通过对妊娠期超声连续监测发现，妊娠早期关注肌瘤大小、形态上的变化，通常发生显著变化的不及半数；妊娠中期直径<6cm的肌瘤多保持不变或稍有增大，对于直径>6cm的责呈现变小；妊娠晚期多数肌瘤保持不变或呈现缩小，可见对于子宫肌瘤的变化并非随孕周的增加而增大。妊娠期发现疼痛等不适症状，多与肌瘤变性有关；子宫肌瘤虽不是剖宫产的指征，但对胎位影响较大导致剖宫产；若在胎盘附近将导致产后出血风险，也是诱发早产的重要因素。
1.3 妊娠期子宫肌瘤的治疗
不同孕期子宫肌瘤对妊娠结局影响不同，在临床治疗上选择不同处理方式。孕前黏膜下肌瘤对胚胎影响较大，增加流产及胎盘早剥风险，应及早剔除；对于肌壁间肌瘤目前观点不一，对于浆膜下肌瘤通常不影响受孕，在剔除中容易引发子宫疤痕，诱发妊娠并发症。妊娠期合并子宫肌瘤在变性后可行保守治疗，避免因手术诱发早产、流产、失血过多；针对浆膜下肌瘤蒂扭转、嵌顿于盆腔、异常增大、压迫周边器官而导致严重不适或影响妊娠，宜在妊娠24周前进行手术。对于剖宫产术中肌瘤的处理，主要有两种观点。一种是保守治疗，避免剖宫产术后出血过多，增加手术难度，且产后肌瘤多缩小，不主张剖宫产中剔除肌瘤；另一种观点是主张剖宫产术中同时剔除，目的是避免肌瘤复发，增加盆腔感染风险，且孕期肌瘤边界相对清晰，易于分离。Kaymak等[1]从剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术随机对照研究中发现通常不会带来严重并发症；采用荷包缝合能够有效预防术后出血；但对于术中严重失血导致死亡的报道临床上也出现，因此在选择病例时要进行合理诊断。对于直径>8cm、不易暴露及靠近动静脉、输卵管等部位的肌瘤要谨慎对待；对于年龄较大、多发性、疑似恶性瘤变、胎盘植入肌瘤可行子宫切除术；对于合并心脏病、心力衰竭、弥漫性血管内凝血等症，尽量减少手术时间，不建议剖宫产时进行剔除。
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2 妊娠期卵巢肿瘤的临床诊治
2.1 妊娠期卵巢肿瘤的诊断
卵巢肿瘤在妊娠期的发病率约为0.19%，多以成熟性畸胎瘤、浆液性囊腺瘤为主，恶性瘤约占2.15%。临床上妊娠期卵巢肿瘤大多无症状，有报道显示86.6%卵巢肿瘤患者经超声检出。超声检查作为安全性高、无创伤性强等广泛应用于临床。在判断肿瘤大小、形态、位置及子宫关系上，借助于盆腔检查来综合判断肿物的类型及血流。在医学鉴别上，卵巢肿瘤与卵巢瘤样的区别在于，后者壁薄、多为单侧，直径<5cm，观察期可自行消退；而肿瘤则持续存在或增大。对于恶性卵巢肿瘤其特征有：直径较大，多数>7cm；内容物多为实性或混合肿物；伴有乳头突起；对于瘤壁较厚者易见分隔带或血管；双侧对称；血供丰富；低阻血流；伴有腹水等。在卵巢肿瘤判断上，依据上述特征，若相似度越多则可能性越大。卵巢囊肿蒂的扭转诊断在临床上通常表现为下腹剧痛，且伴有呕吐症状。由于临床表现与早产、流产相似，较易漏诊或误诊。在借助超声及其他辅助检查时，对于卵囊扭转的诊断还需询问病史并查体，某些卵囊扭转病例血流正常。
2.2 妊娠期卵巢肿瘤的治疗
期待治疗主要针对直径<6cm的良性肿瘤。Lavery等人通过对3918例孕妇进行超声检查，发现妊娠期卵巢肿瘤发病率为8.8%，孕16-20周下降0.35%，大部分卵巢肿物自行消退，在剖宫产术中或分娩后六周进行手术切除。[2]对于单个卵巢肿物的治疗，特别是囊性肿物，可以采用超声介导抽吸术。一方面可以减少卵囊扭转，减少肿物体积；另一方面为确定病理类型提供参考依据。由于抽吸过程易导致肿瘤细胞溢出而导致扩散，妊娠期不适合采用本法。对于手术治疗多为肿瘤形态壁厚、多房、直径>8cm；若直径介于6-8cm，则需定期复查观察再考虑是否手术治疗。手术时机选择对于妊娠期孕妇较为关键，通常妊娠16周胎盘条件较好，术后流产率明显低于孕早期；Agarwal等对妊娠24周后的术后研究发现，早产发生率较高；对于良性卵巢肿瘤择期手术宜在16-24周进行；对于高读恶性肿瘤应及时手术。针对卵巢囊肿扭转的治疗，尽管发病率较低，一旦发病诱发腹部剧痛，需急诊手术。剔除肿瘤后应将卵巢复位，若卵巢坏死则需切除。在孕28-34周手术易诱发早产，术前施地塞米松促胎肺成熟。对于卵巢恶性肿瘤的治疗，尽管发病率较低，且多为早期病例，手术治疗结局较好。妊娠期合并恶性卵巢肿瘤，多以手术为主，辅以化疗。听取孕妇及家属意愿，对于孕早期恶性肿瘤应终止妊娠；对于孕中期可期待治疗以提高胎儿存活率；对于孕晚期待胎儿成熟可终止妊娠。在治疗方案上，尽量梳理母体身心稳定健康，尽量减少对胎儿的有害影响，尽量保护母体的生育及生理功能。
3 总结
对妊娠期合并子宫肌瘤或卵巢肿瘤的检出及诊治应该高度警惕，要做到早发现、早处理，保障母儿安全。由于多数妊娠合并卵巢肿瘤为非上皮性恶性肿瘤或交界性肿瘤，可行保留生育功能手术；对于术中尽量避免触碰子宫，防止诱发宫缩；早孕期禁止化疗，避免胎儿畸形或流产。对于晚期恶性肿瘤，治疗方案较多，应根据孕周及疾病预后，以及患者意愿合理商讨。
参考文献：
[1] Kaymak O,Us tunyurt E,Okyay RE,et al.Myomectomy during cesarean section[J].Int J Gynecol Obstet,2005,89:90-93.
[2] 田玉翠,卢丹,魏薇,侯东敏,代荫梅.合并子宫肌瘤的不孕女性行肌瘤剔除术后妊娠相关情况分析[J]. 中国全科医学. 2014(13):1502-1505.
高玉霞 1982.09，女，硕士，主治医师，研究方向：妇科肿瘤
论文作者:高玉霞
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第10期供稿
论文发表时间:2015/12/17
标签：卵巢论文; 肿瘤论文; 子宫肌瘤论文; 肌瘤论文; 妊娠期论文; 超声论文; 手术论文; 《中国医学人文》2015年第10期供稿论文;