四川绵阳市中心医院重症医学科 621000
【摘要】目的：分析重症急性胰腺炎（SAP）坏死感染诊断及治疗方法。方法：选入2015年10月—2016年10月因SAP坏死感染选择我院就诊的病例数72例，采用数字法随机分两组。对照组为36例，给予常规治疗。研究组为36例，给予经皮穿刺置管引流。分析SAP坏死感染诊断方法，比较两组治疗效果。结果：研究组治疗后血淀粉酶、血白细胞和尿淀粉酶低于对照组，总有效率较高，有显著差异（P<0.05），且具统计学意义。结论：SAP坏死感染采用经皮穿刺置管引流治疗，疗效显著，建议推广应用。
关键词：重症急性胰腺炎（SAP）；坏死感染；诊断；经皮穿刺置管引流；疗效
Diagnosis and treatment of necrotizing infection in severe acute
【Abstract】 Objective: To analyze the diagnosis and treatment of severe acute pancreatitis (SAP) necrosis. Methods: A total of 72 patients with SAP necrosis were selected from October, 2015 to October, 2016. The patients were randomly divided into two groups by digital method. 36 patients in the control group were given routine treatment. In the study group, 36 patients received percutaneous catheter drainage. Analysis of SAP necrosis infection diagnosis method, compared the two groups of treatment. Results: After treatment, blood amylase, white blood cell and urine amylase were lower in the study group than in the control group. The total effective rate was significant (P <0.05), and statistically significant. Conclusion: Percutaneous catheter drainage of SAP necrosis is effective, and it is suggested to be popularized.
Key words: Severe acute pancreatitis (SAP); Necrotizing infection; Diagnosis; Percutaneous catheter drainage; Efficacy
重症急性胰腺炎按病程可分急性反应期及感染期，发病后2周内为急性反应期，患者主要出现全身炎性反应综合征（SIRS）；第二期是感染期，主要有胰腺胰周坏死感染，出现脓毒症及其相关器官功能障碍，部分在坏死感染基础上发生消化道瘘、腹腔出血等并发症。研究指出，40-70%胰腺坏死患者可出现感染，感染发生率与坏死范围密切有关。SAP坏死感染病死率较高，可达30%，约80%SAP死亡由感染并发症导致，必须加强对SAP坏死感染有效诊断及治疗方法研究[1]。现选入2015年10月—2016年10月因SAP坏死感染选择我院就诊的病例数72例，对诊断治疗方法进行探讨，报道见下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选入2015年10月—2016年10月因SAP坏死感染选择我院就诊的病例数72例，采用数字法随机分两组。对照组为36例，给予常规治疗，男女患者分别有23例、13例，均龄（51.17±4.77）岁，32-73岁。研究组为36例，给予经皮穿刺置管引流，男女患者分别有22例、14例，均龄（51.23±4.58）岁，32-74岁。入选标准：①两组均出现肌紧张，背部、胸部和下腹部疼痛、反跳痛症状；②经中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组《中国急性胰腺炎诊治指南》[2]确诊SAP；③既往未接受过SAP治疗。排除标准：①SAP症状发生48h内未就医；②其他急腹症所致坏死感染；③既往严重过敏史；④既往器官功能严重不全病史。两组在患者性别和年龄等资料比较上有均衡性，无显著差异（P>0.05），且不具统计学意义。
1.2 方法
1.2.1 诊断
检查包括影像学检查、实验室检验、淀粉酶和胰腺炎标志物检验等。实验室检验显示患者血糖升高，血红细胞压积升高，胰岛素分泌量明显降低，白细胞升高；腹痛明显者淀粉酶升高，可确诊病情；脂肪酶、尿淀粉酶、血清蛋白酶和胰源性同工酶等指标诊断价值大；如血清水平>120mg/L，多提示出血坏死；影像学检查X线显示靠近胰腺小肠出现胀大肠袢现象；选择SOMATOM Sensation 16排螺旋CT，螺距1.0，层厚5mm，间隔0.75mm。实施增强扫描时，欧苏经前臂静脉注入，用量100ml，速率每秒2.5ml。选择LG400型超声仪，频率为3.5MHz，协助患者摆放不同体位，给予切面检查；嘱其适量饮水，充分显示胰腺。CT扫描显示坏死组织气泡征。
1.2.2 治疗
1.2.2.1 对照组 常规疗法，应用氟喹诺酮或头孢三代抗菌药物抗炎，根据细菌培养结果应用抗菌药物；使用生长抑素，控制胰腺分泌；使用质子泵抑制剂，有效抑酸；给予肠内营养或静脉高营养等。
1.2.2.2 研究组 使用经侧腹壁入路方式，在CT引导下，对两侧结肠后、肝肾间隙、盆腔间隙和脾肾间隙液体进行引流，使用18-24F单腔导管，给予窦道冲洗。对剖腹坏死组织进行一次性清除引流，坏死组织清除后关闭腹腔，结肠后和胰周放置引流管，持续冲洗和引流。拔管条件：①SAP坏死感染症状和体征消失；②B超或CT提示胰腺炎消失；③血象和体温连续7d正常，无需使用激素和抗生素；④连续7d引流无引流液；⑤给予胆道镜检查，无脓液和坏死组织，胰腺内壁有新鲜肉芽生长[3]。
记录比较两组治疗前后各项实验室指标，包括血淀粉酶、血白细胞和尿淀粉酶，观察并对比两组的治疗效果。
1.3 疗效标准 无效：症状病情无缓解；有效：症状病情减轻；显效：症状病情消失。显效率+有效率=总有效率[4]。
1.4 统计学分析 对本文所得实验数据均采用SPSS 19.0统计学软件进行检验，所得计量资料采用t检验，用平均数表示，所得计数资料采用χ2检验，用％表示，以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 实验室指标
两组治疗前比较，血淀粉酶、血白细胞和尿淀粉酶无显著差异（P>0.05），不具统计学意义。两组治疗后比较，研究组各项指标较低，有显著差异（P<0.05），且具统计学意义。见表1。
2.2 总有效率
对照组总有效率75%，无效、有效和显效分别有9例、16例、11例。研究组总有效率97.22%，无效、有效和显效分别有1例、13例、22例。研究组的总有效率高，97.22%>75%，有显著差异（χ2=1.0787，P<0.05），且具统计学意义。
3 讨论
对于SAP坏死感染来说，坏死感染诊断是临床选择治疗方法的关键，直接影响着治疗效果。坏死感染临床表现无特异性，根据患者白细胞计数增高和发热，无法区分坏死感染还是无菌性坏死炎症反应。给予CT扫描，坏死组织中“气泡征”，可提示坏死感染，但发生率较低；对胰腺胰周坏死组织进行穿刺细菌学检查是现阶段判断坏死感染的重要方法，在超声或CT引导下穿刺检查，准确性和安全性较高，细菌学检查包括细菌培养和革兰染色，特异性及敏感性较高。细菌学检查时间较长，对患者转运有一定条件，临床诊断时应视患者病情采取综合性方法。
SAP坏死感染治疗方法有保守疗法、手术疗法、放射介入引流等。CT引导经皮穿刺置管引流为创伤小、较安全的引流方法，面对以下几种情况，应首选该治疗方法，①全身情况差、高龄者，采取该方法，可达到减压排脓和改善全身状况的目的；②脓肿远离胰腺，盆腔脓肿或结肠后脓肿等，坏死组织少，引流成功率高；③坏死组织清除术后所形成的的脓肿，坏死组织少，治疗效果较好；④无明显碎片和坏死组织的单腔脓肿；⑤时间长，脓壁明显，坏死组织液化者。CT引导经皮穿刺置管引流能有效缓解SAP胰腺坏死和感染，为择期外科手术争取更多时间。研究指出，针对SAP胰腺坏死感染者，传统治疗为一经发现立即外科手术，风险较大，死亡率高，尤其是SAP发病早期，死亡率可达20.3-58%，适当推迟SAP手术时间，可使死亡率明显降低[5]。报道发现，SAP发病21-28d之后采取手术治疗，死亡率可降到5.1-27%，故推荐将CT引导经皮穿刺置管引流作为早期治疗手段，在发病1个月后实施外科手术[6]。
在我院分组研究中，研究组采用经皮穿刺置管引流，对照组采用常规疗法，组间对比，研究组治疗后血淀粉酶、血白细胞和尿淀粉酶低于对照组，研究组血淀粉酶（81.33±35.42）U/L，血白细胞（7.15±2.13）×109/L，尿淀粉酶（350.48±178.32）U/L；对照组血淀粉酶（115.75±38.56）U/L，血白细胞（9.36±1.78）×109/L，尿淀粉酶（604.49±115.47）U/L；研究组总有效率较高，97.22%>75%，表明经皮穿刺置管引流为治疗SAP坏死感染有效的方法，临床上可推广使用，促进SAP坏死感染患者健康。
参考文献：
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[6] 王海英,谷佃宝.超声引导经皮穿刺置管引流术在重症急性胰腺炎中应用35例[J].医学理论与实践,2013,26（20）:2715-2716.
论文作者:蒋剑文
论文发表刊物:《医师在线》2017年1月第1期
论文发表时间:2017/3/17
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