（首都医科大学附属北京康复医院 神经康复中心 北京 100144）
【摘 要】目的：研究分析脑卒中吞咽障碍患者在早起康复过程中的护理。方法：本文主要研究脑卒中吞咽障碍患者的早期康复护理方法，将60例脑卒中吞咽障碍患者随机分为两组, 其中，60位患者的身体状况，病发程度均大致相同，对照组和康复组各30例，对照组采用神经内科常规护理方法，康复组在常规护理的基础上，采用早期系统化康复护理方法, 包括基础训练、吞咽功能训练、摄食训练。结果：实验证明，康复组患者吞咽功能得到不同程度的改善, 与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05)。结论：脑卒中吞咽障碍患者早期康复训练, 有助于恢复吞咽功能, 减少并发症。
【关键词】吞咽障碍；摄食；康复训练
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）8-0848-01
急性脑卒患者常见症状是吞咽障碍，主要表现为进食吞咽困难、饮水呛咳、甚至误咽、误吸, 轻者导致营养不良，低蛋白血症，重者导致吸入性肺炎甚至窒息死亡。采用早期系统化康复护理方法，能有效改善急性脑卒中患者的吞咽障碍难题，为此，2009年12月至2010年12月，在为期一年的时间内，我院对30例急性脑卒中吞咽障碍患者采用早期系统化康复护理方法，患者吞咽功能得到不同程度的改善，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
采用入住我院的60位患者作为研究对象，分为对照组和康复组，每组患者30人，男患者和女患者各15人，平均年龄均为60岁，均符合全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准[ 3],并经头颅 CT或 MRI证实，病情程度 、伴发疾病及既往史 、吞咽障碍方面均大致相同，具有可比性。
1.2 康复训练方法
对照组采用神经内科常规护理方法，康复组在常规护理的基础上，在患者生命体征平稳、神经系统症状不再发展 48 h后，采用早期系统化康复护理方法，进行基础训练、吞咽功能训练、摄食训练。
1.2.1 基础训练
进行康复训练之前，护理人员先对患者进行心理护理，与患者充分交流，了解其心理状态 ，使患者积极配合康复训练。基础训练的具体方法有：
(1)发音训练 。从训练基本发音入手，训练患者张口发 “啊 ”音，再闭口后双唇突出发 “呜 ”音，再训练患者张口学会“妈妈”，“爸爸”等简单常用语，之后指导患者缩唇做吹口哨动作，诱导发音，通过声门开闭可促进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能[1]。发音训练每天三次，每次二十分钟。
(2)颊肌 、喉部训练。指导患者用洗干净的手取无菌纱布包绕食指，将放入口中，模仿吸吮动作。再指导患者张口轻吸一口气然后闭口，让双颊部充满气体，做鼓腮、吹气动作 ，以使颊肌收缩有力，每日晨 、中、晚间各做一次，每次二十分钟。
(3)舌肌、咀嚼肌按摩训练。患者未出现吞咽反射的情况下，指导患者张口将舌头尽量向外伸出，先舔下唇及左右口角，转至舔上唇及硬腭部，再将舌缩回，闭口后上下牙齿互叩及咀嚼二十次。若患者伸出舌头有困难，护理人员可用纱布轻轻把持其舌头，进行上、下、左 、右运动，反复二十次，再将舌还回原处，轻托下颌闭口，以磨牙咬动二十次，分别于三餐前进行，每次二十分钟[2]。
1.2.2 吞咽训练
(1)咽部冷刺激和空咽运动。将棉棒用5%葡萄糖溶液浸湿并冷冻后，轻轻刺激患者咽后壁 、软腭及舌根, 以诱发咽喉肌收缩。众所周知，寒冷刺激可提高吞咽反射敏感性，使吞咽功能得到强化，每日三餐前各做五次 , 之后指导患者每日三餐前做空咽动作二十次 。
(2)强化咳嗽训练。指导患者深呼吸，并憋气，再咳出，以防止因咽喉部闭锁效果不好而引发呛咳，建立排除气管异物的防御能力。每日晨 、中、晚间各做一次 , 每次二十分钟。
(3)模拟吞咽训练。指导患者深呼吸，屏气，做吞咽唾液训练，再呼气，咳出。每日早、中、晚间各做一次 , 每次分钟。
1.2.3 摄食训练
当进行基础训练一段时间，患者吞咽障碍得到了明显的改善时，之后可进行摄食训练。
(1)进食体位训练。指导患者身体尽量坐直，头稍前倾，身体倾向健康的一侧30度。将偏瘫的侧肩部垫起，不能坐起来的患者可将躯干抬高 30度仰卧位, 头前屈，膝关节下放一枕头。进食时将头转向麻痹一侧，使食物绕过喉前面的一侧，提高咽对食团的推动力。采取这种体位进食训练的优点是食物不易从口中漏出，有利于食团向舌根运送，减少鼻腔返流及误吸。进食后 30分钟应保持此体位，以防止食物返流 。
(2)食物形态。根据患者吞咽困难的程度及阶段，首先选择密度均匀, 有适当黏性，不易松散，容易吞咽的食物，通过咽及食管时容易变形，不在黏膜上残留，如蛋羹，豆腐，果冻等食物。选择的食物尽可能色，香，味俱全，能引起患者的食欲，最好是患者喜欢吃的食物。我们知道神经性吞咽困难的患者容易误吸液体，最容易吞咽的食物是泥状食物，稠状食物较为安全。
(3)一口量。指导患者进行摄食训练时，如果一口量过多，则会从口中漏出或残留在咽部导致误吸；一口量过少则会因刺激强度不够难以诱发吞咽反射。正常人一口量约二十毫升，患者一般先以一口量四毫升开始，然后慢慢增加，每次进食时，指导患者反复吞咽数次，以免食物残积过多引起误吸[3]。
(4)喂食方法。喂食前做好进食准备工作，保持进食环境安静 、舒适 ，患者食欲增加 , 护理人员指导患者在清洁口腔后用拇指指腹环行按摩面颊部五分钟，做咀嚼肌群的训练。再指导患者调整好呼吸，护理人员先用汤匙盛少量食物放在患者舌后部并轻轻压下，以刺激知觉 ，促进舌体运动 。患者不能闭口，颊肌收缩无力时，可用手按压口角，将调拌好的食物直接放于舌根附近, 刺激咽下反射。
当患者吞咽功能初步恢复时，为防止误咽，在进食时指导患者吸气，吞咽前与吞咽时憋气,，使声带闭合封闭喉部后再吞咽,吞咽后咳出三次，将肺中气体排出，以喷出残留在咽后部的食物残渣。会厌谷是食物容易残留的部位。当头后仰 ,会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出 。指导患者向前低头，同时作空吞咽动作，即点头式吞咽，可清除残留食物。给患者充足的进食时间，喂食的速度要适当，每次进食量要少, 让患者充分咀嚼 、慢咽 ,确定完全吞咽后再喂食 。对吞咽困难的危重患者，指导患者在餐后进行口腔护理，以防口腔内存留食物而导致在变换体位时造成误吸。
1.2.4 正确处理呛咳
呛咳是患者吞咽障碍的常见表现，发生呛咳时，护理人员立即扶托患者弯腰低头，使下颌靠近胸前，在患者肩胛骨之间快速连续拍击,迫使食物残渣咳出，或者站在患者背后，将手臂绕过胸廓下，双手指交叉，对横膈施加一个向上猛拉的力量，这样会产生一股气流经过会厌,使阻塞物呛出。
1.3 疗效评定标准
(1)吞咽障碍程度评判标准。应参照洼田饮水试验，对患者进行吞咽功能评定。让患者端坐，口服四十毫升温开水，观察所需时间及呛咳情况 。正常七秒之内完成,能顺利的一次将水咽下为一级；分两次以上，能不呛咳的咽下为二级；能一次咽下但有呛咳为三级；分两次以上咽下但有呛咳为四级；频繁呛咳不能全部咽下为五级。
(2)疗效评定 :痊愈评定：吞咽困难消失，饮水试验评定一级；有效评定：吞咽困难明显改善，饮水试验评定二级；无效评定：吞咽困难改善不明显，饮水试验评定三级以上。
1.4 统计学方法
采用SPSS16.0统计学软件进行数据的统计学分析，计量资料采用（χ±s）表示，并采用t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05表示具有统计学意义。
2 结果
经过早期系统化康复护理训练后，康复组的每位患者吞咽功障碍得到了明显改善，与对照组比较差异有统计学意义 (P<0.05)，作出如下表1：
3 讨论
经我院的研究表明，脑卒中吞咽障碍患者的脑卒中后机体功能恢复的最佳时机在发病后三个月内，尤其在最初四周，坚持就是胜利，每天坚持进行训练，早期康复训练可最大程度促进功能恢复 。我们知道，脑卒中患者大多都是老年人，其病情复杂，并发症多， 脑卒中后发生了较大的心理变化,多数患者出现焦虑 、抑郁和悲观心理。关爱老年人健康，在进行康复训练的同时一定要做好心理护理，取得患者的积极配合，吞咽功能才能恢复至最大程度。
通过在常规护理的基础上对脑卒中吞咽障碍患者的早期康复护理训练，大大改善了患者的吞咽障碍，使患者吞咽功能得到不同程度上的恢复。由表1可知，康复组总有效率93.3%，对比组总有效率53.3%，康复组的恢复能力明显强于对照组，（P<0.05），充分证明了早期康复护理对患者康复具有成功意义。为了患者的早日恢复，早期康复护理在脑卒中吞咽障碍患者中应得到广泛应用。
参考文献：
[1]孙素侠. 脑卒中吞咽障碍患者早期康复护理的效果观察[J]. 蚌埠医学院学报,2010,07:742-743.
[2]于晓娜. 脑卒中吞咽障碍患者的早期康复护理效果观察[J]. 中国医药指南,2014,02:204-205.
[3]许燕红. 脑卒中吞咽障碍患者的早期康复护理分析[J]. 中国医药指南,2014,31:319-320.
论文作者:李青
论文发表刊物:《河南中医》2015年8月供稿
论文发表时间:2015/11/23
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