四川省司法警官总医院功能科心电图室 ，610000
【摘要】目的：探讨动态心电图对冠心病无症状心肌缺血(SMI)的诊断价值。方法：选择经冠脉造影确诊为冠心病的92例患者作为研究对象，所有患者造影前均已行动态心电图检查。采用动态心电图记录结合患者生活日志分析诊断及结果。结果：65例符合心肌缺血性ST段压低发作要求，占总例数的70.7%，其中共发生缺血性ST-T改变287阵次，其中SMI发生率(78.0%，224/287)明显高于症状性心肌缺血发生率(22.0%，63/287)(P<0.05)。06：00～12：00 SMI发生率(53.6%，120/224)最高，0：00～06：00SMI发生率(8.9%，20/224)最低，差异有统计学意义(P<0.05)。SMI发作时185阵次伴平均心率≥85次/min(82.6%)明显高于39阵次伴平均心率<85次/min(17.4%)(P<0.05)。结论：动态心电图是检查冠心病无症状心肌缺血的有效方法。
【关键词】动态心电图；无症状心肌缺血；冠心病
The diagnostic value of dynamic electrocardiogram monitoring for silent myocardial ischemia
Xiong Lin
ECG room of functional department, the general hospital of judicial police officer of Sichuan 610000
[Abstract] Objective To investigate diagnostic value of DCG(Dynamic Electrocardiogram) monitoring for silent myocardial ischemia. Methods 92 patients who had been diagnosed by coronary angiography as coronary heart disease were selected as study object. All patients were detected with DCG monitoring before coronary angiography. The diagnostic and results were analysis on the records of 24-hour Holter combined with Life log. Results There were 65 cases(70.7%) who had ischemic ST-segment changes, and ischemic ST-segment changes were 287 episodes. In these cases, silent myocardial ischemia were higher than symptoms of myocardial ischemia(78.0% VS 22.0%, P<0.05). Most frequent time happened myocardial ischemic was 06:00 to 12:00, while least frequent time happened myocardial ischemic was 0:00 to 06:00. When SMI attacks, it had faster heart rate, 185 episodes correlate with the mean heart rate ≥85 bpm(82.6%), 39 episodes correlate with the mean heart rate<85bpm(17.4%)(P<0.05). Conclusion Dynamic Electrocardiogram(DCG) is the effective method for silent myocardial ischemia.
[Key words] Dynamic electrocardiogram; Silent myocardial ischemia; Coronary heart disease
心电图检查以快捷方便、无创及重复性好著称，是临床诊断及监测的重要方式。而动态心电图和常规心电图不同，动态心电图能够在24 h之内连续记录10 万次左右的心电信号。动态心电图是一种能够连续进行长时间记录并且编集分析人体心脏分别在活动和安静的状态下心电图变化的方法[1]。无症状性心肌缺血(silent myocardial ischemia, SMI)也称为隐形冠心病，患者自身无明显心绞痛的临床表现，但其心肌血流灌注及心肌代谢，左心室功能均存在异常，同时伴有冠状动脉病变现象，由于患者自身无明显症状，因此很容易忽视，很容易导致因心肌缺血所产生的心肌梗死或者死亡[2]，因此，在临床中，及时准确的诊断是必不可少的，但在普通心电图检查中，往往容易忽视无症状性心肌缺血。因此本研究拟探讨动态心电图对冠心病SMI的诊断价值。
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1 资料与方法
1.1 临床资料
92例患者均为本院2012年1月～2016年1月期间选择经冠脉造影确诊为冠心病的患者，且这些患者造影前已行动态心电图检查。冠状动脉造影显示冠状动脉狭窄≥50%为阳性。并除外静息心电图有束支传导阻滞、房扑、房颤，有电解质紊乱者，心脏彩超有心脏结构改变及心肌肥厚者，以及服用洋地黄、奎尼丁等药物影响者。其中男62例，女30例，平均年龄为(64.7±11.5)岁。
1.2 研究方法
采集所有患者24h动态心电图信息，受试者行动态心电图检查时有记录详细生活日志，包括日常活动及症状发生的起止时间等。依据判定标准检出患者ST段压低的发作阵数及全天分布情况，结合患者生活日志分析ST段压低时是否伴随症状。
1.3 诊断标准
缺血性ST段诊断标准[3]：按1×1×1规则作为诊断标准：(1) J点后80ms处测量ST段，呈水平型或下斜型压低≥0.1mV，原有ST段已压低者，要在此基础上再压低≥0.1mV；(2) 每次发作引起ST段明显移位至少持续≥1min；(3) 两次发作间隔≥1min。对照患者生活日志，如心肌缺血时伴有胸闷、胸痛或相关症状者为有症状性心肌缺血，反之为SMI。
1.4 统计学分析
本研究资料均采用SPSS13.0统计学软件进行数据处理，率比较采用卡方
检验，计量资料比较采用t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 SMI发生情况
65例符合心肌缺血性ST段压低发作要求，占总例数的70.7%，其中共发生缺血性ST-T改变287阵次，其中SMI发生率(78.0%，224/287)明显高于症状性心肌缺血发生率(22.0%，63/287)(P<0.05)。
2.2 SMI发生时间段比较
06：00～12：00 SMI发生率(53.6%，120/224)最高；12：00～18：00 SMI发生率(15.6%，35/224)；18：00～24：00 SMI发生率(21.9%，49/224)；0：00～06：00SMI发生率(8.9%，20/224)最低，差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3 SMI发生心率比较
SMI发作时185阵次伴平均心率≥85次/min(82.6%)明显高于39阵次伴平均心率<85次/min(17.4%)(P<0.05)。
3 讨论
SMI指冠脉在解剖上有病变，同时具有心肌缺血的相关客观证据（如心电活动、左室功能、心肌缺血灌注及心肌代谢等异常），但缺乏胸闷等心肌缺血的主观症状。SMI发生的机制可能是在冠脉狭窄的基础上，由于血管张力的变化同时伴心肌耗氧量程度增加，导致心肌供氧量和需氧量失去平衡，引起心肌缺血[4]。
目前认为，SMI不产生疼痛等主观症状的因素如下[5,6]：①当SMI发生时，心肌缺血的程度较轻，范围较小，持续时间较短，疼痛刺激较弱，未能达到心绞痛阈值；②不同个体对疼痛的感受不同或部分个体疼痛阈值升高，如老年人、糖尿病、心肌梗死、外周自主神经功能紊乱及感觉系统异常患者等；③部分SMI患者体内的疼痛抑制剂如内啡肽、脑啡肽等浓度增加，可以提高个体的疼痛阈值；④心脏经过一次或短暂缺血后，对随后长时间且更严重损伤的耐受性增强，心肌超微结构改变减轻，这一现象称为缺血预适应，可能也是发生SMI的机制之一；⑤个体差异与心理状态、社会环境及文化程度等因素有关，也被认为是SMI发生的原因。
本研究发现SMI发作以06:00～12:00时为发作高峰，夜间0:00～06:00时发作最低峰，其恰与心血管事件多发生在每日清晨至上午睡醒后相吻合，这可能与此时段迷走神经张力增高、冠脉阻力增加及血流缓慢有关[7]。本研究亦发现SMI发生时平均心率快，而且多数患者表现为ST段压低开始时出现心率加快，其又与此时段交感神经张力迅速增高和血儿茶酚胺、糖皮质激素水平及肾素活性增高有关[8]。心率的增快缩短了心肌舒张充盈时间，导致冠脉血流灌注不足，进一步削弱患者已受损的冠脉储备量，进一步导致急性冠脉综合征的发生。
综上所述，24h动态心电图是无症状心肌缺血有效的检查方法，能使冠心病患者得到及时的诊断及治疗。
参考文献：
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8.Cooke HM,Lynch.Biorhythms and chronotherapy in cardiovascular disease[J].Am J Hosp Pharm,2004,51(20):2569-2580.
论文作者:熊琳
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第8期
论文发表时间:2016/8/24
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