吴小云 向紫兵 徐 辉
中国人民解放军第四五七医院泌尿外科 武汉 430012
摘要：目的：总结经膀胱手术治疗前列腺增生合并膀胱憩室的经验。方法：2003年5月至2014年5月经膀胱手术治疗前列腺增生合并膀胱憩室14例。年龄54~78岁，平均年龄74.5岁，并发尿潴留6例，余8例患者最大尿流率分别为5.8-10.3ml/s。国际前列腺症状评分（I-PSS）平均为28分。B超：前列腺体积45~122ml，平均74.7ml；残余尿量（RV）90-380ml，平均134.8ml；膀胱憩室156-312ml，平248.3ml。术前膀胱镜检查：左侧后壁9例，右侧后壁5例；输尿管开口位于憩室外7例，憩室颈口周围3例，憩室内4例。IVU：除4例输尿管开口于憩室内有同侧输尿管轻度扩张外，未见其它异常。PSA2.89~12.45ng/ml，平均6.35ng/ml。结果：14例手术均获得成功，术中平稳。手术时间110~190min，平均135min。术中出血70ml~200ml，平均120ml，未输血。膀胱冲洗3-5d，平均4d。术后平均3d拔出盆腔引流管；术后7~9d拔除导尿管，平均7.7d，术后12-14天拔除膀胱造瘘管，排尿通畅。术后6例低钠血症。无术后出血、术口感染、膀胱痉挛、尿失禁病例。术后住院18~24d，平均20d。病理证实均为前列腺增生，膀胱憩室。术后3月复查尿流率为12.5~16.7ml/s，平均14.5ml/s，剩余尿量9-30ml，平均18.8ml，平均IPSS评分7分。结论：经膀胱手术治疗前列腺增生合并膀胱憩室因其技术成熟，效果确切，对前列腺体积较大合并膀胱巨大憩室的患者仍不失为最佳治疗方法。
关键词：前列腺增生；膀胱憩室；开放手术
前列腺增生症（BPH）是老年男性的常见病，经尿道前列腺电切术（TURP）是治疗BPH的的金标准。但当合并较大膀胱憩室时，须同期处理。自2003年5月至2014年5月采用耻骨上经膀胱行膀胱憩室切除及前列腺摘除手术．取得良好效果。
1 资料与方法
1．1 一般资料
14例患者年龄54~78岁，平均年龄74.5岁，均合并有膀胱憩室，并发尿潴留6例，余8例患者最大尿流率分别为5.8-10.3ml/s。国际前列腺症状评分（I-PSS）平均为27分。直肠指诊肛门括约肌张力正常，B超：前列腺体积45~122ml，平均74.7ml；残余尿量（RV）90-380ml，平均134.8ml；膀胱憩室156-312ml，平248.3ml。术前膀胱镜检查提示；左侧后壁9例，右侧后壁5例；输尿管开口位于憩室外7例，憩室颈口周围3例，憩室内4例。IVU：除4例输尿管口开口于憩室内有同侧输尿管轻度扩张外，未见其它异常。PSA2.89~12.45ng/ml，平均6.35ng/ml，肛检未及结节，均未行前列腺穿刺活检。
1．2 手术方法
硬膜外联合珠网膜下腔麻醉。耻骨联合上下腹正中切口，朝憩室部位把膀胱周围组织分离，呈露部分憩室前壁。作耻骨上膀胱切开，探查并确定膀胱憩室位置、憩室和输尿管的关系、前列腺向膀胱内凸出情况。膀胱憩室切除：根据憩室颈口和输尿管口的关系决定是否作延向憩室口的膀胱侧壁切口。如输尿管开口位于憩室外或憩室颈口边缘，不须作延向憩室口的膀胱侧壁切口，插入输尿管导管。将示指潜入憩室内，在手指的衬托及指引下从膀胱壁上将腹膜和膀胱周围组织与憩室壁上分开。于膀胱壁外用电刀在手指上半环形切开憩室前壁，多把组织钳提起憩室粘膜边缘，血管钳分离憩室后壁粘膜，边分离边电刀切开，同时用多把组织钳提起憩室后壁粘膜边缘，直至完全横断憩室颈粘膜。与憩室粘膜清晰的分离平面下剪刀和“花生米”剥离子继续剥离，逐步提起憩室底，直视下与粘膜完全分离。检查输尿管有无损伤。2-0薇乔线全层连续缝合膀胱壁缺损，间断缝合外膜。若输尿管开口位于憩室内，作延向憩室颈口的膀胱侧壁切口，扩大憩室颈口，以便呈露输尿管口及憩室粘膜分离切除。距输尿管口3mm用0号丝线缝3针牵引线，环形切开输尿管口，提起牵引线，作远段输尿管游离。同上述方法完整切除憩室粘膜。膀胱外作输尿管远段游离5cm。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆2-0薇乔线全层连续缝合憩室处膀胱壁缺损及膀胱侧壁切口，间断外膜。输尿管膀胱再植：憩室膀胱壁缺损外上方5cm做膀胱壁戳孔，将输尿管引入膀胱。在憩室膀胱壁缺损外上角及戳孔之间作膀胱粘膜下分离，形成宽阔的粘膜下隧道。将输尿管经此通道带入膀胱内保持输尿管平顺方身进入膀胱。插入F6双J管，4-0薇乔线将输尿管后壁与膀胱粘膜及浅肌层缝合，前壁与膀胱粘膜创缘缝合，输尿管进膀胱处行输尿管外膜与膀胱外肌层间断缝合二针，将输尿管固定于逼尿肌裂口创缘。前列腺切除：电切环形切开突入膀胱的腺瘤周围的粘膜直达腺瘤，分离出粘膜与腺瘤之间的平面，指尖紧贴瘤体剥离，贴近瘤体捏断或剪断尿道。2-0薇乔线在5点和7点作8字缝合缝扎前列腺动脉，必要时缝扎1点和11点控制前侧动脉出血。留置F20双腔气囊尿管，F30梅花导管行膀胱造瘘。2-0薇乔线全层连续缝合膀胱前壁切口。
2 结 果
14例手术均获得成功，术中平稳。手术时间110~190min，平均135min。术中出血70ml~200ml，平均120ml，未输血。术后第3d开始进饮食，3-4d下床活动。膀胱冲洗3-5d，平均4d。术后平均3d拔出盆腔引流管；术后7~9d拔除导尿管，平均7.7d，术后12-14天拔除膀胱造瘘管，排尿通畅。全部病人术后均用镇痛泵，无明显膀胱痉挛。术后低钠血症6例。无术后出血、术口感染、附睾炎、静脉血栓及尿失禁病例。术后住院18~24d，平均20d。病理证实均为前列腺增生，膀胱憩室。术后3月复查尿流率为12.5~16.7ml/s，平均14.5ml/s，剩余尿量9-30ml，平均18.8ml，平均IPSS评分7分。
3 讨 论
3．1 诊断：前列腺增生症是男性老年人的常见疾病，因增生腺体造成膀胱出口梗阻（BOO），膀胱内压长期增高而使膀胱壁自分离的逼尿肌束之同突出而形成憩室，主要位于输尿管口外侧和膀胱后壁。就医偏晚的前列腺增生患者往往同时伴有前列腺增生的相关并发症，如膀胱憩室、膀胱结石、尿潴留等。B超、CT检查可清楚显示膀胱憩室，但有时将膀胱憩室误诊为尿潴留[1]。IVU可明确膀胱憩室及上尿路有无积水、肾脏的分泌功能。膀镜检查是诊断憩室最直观的方法，可直接观察憩室的大小、形态、位置及与输尿管口的关系，可观察有否结石、肿瘤等，同时可观察前列腺增生情况。但该检查有创伤，年老体弱、患者不宜接受检查。
3．2 治疗：经尿道前列腺汽化电切术（TURP）是目前治疗良性前列腺增生的金标准，同期行经尿道憩室颈切开术或憩室粘膜电灼术，术后效果不佳。腹膜外入路腹腔镜前列腺摘除及膀胱憩室切除可获得与开放手术相似的疗效，又具有微创手术患者痛苦少、恢复快的优点[2]。但对于设备、技术及经验不足的基层医院，因手术时间长或严重的副损伤，使腔内手术失去微创性。经膀胱手术治疗前列腺增生合并膀胱憩室因其技术成熟，效果确切[3]，对前列腺体积较大合并膀胱巨大憩室的患者仍不失为最佳治疗方法。
3．3 注意事项：膀胱憩室切除最好联合应用膀胱内外途径，仅行憩室粘膜剥离更安全容易。放置输尿管导管，找出憩室粘膜与结缔组织增生的憩室壁的正确平面，能明显减少输尿管损伤的机会。输尿管开口位于憩室外或憩室口边缘，不须作延向憩室口的膀胱侧壁切口，输尿管开口位于憩室内，作延向憩室颈口的膀胱侧壁切口，扩大憩室颈口，可更好呈露输尿管口及憩室粘膜分离切除。输尿管口位于膀胱憩边缘，切除憩后作输尿管口成形术，行遂道式输尿管膀胱吻合时须注意保持输尿管平顺方向进入膀胱。充分引流憩室粘膜切除后的残腔对预防脓肿形成很重要。前列腺切除时，如中叶突入膀胱明显，要辨清输尿管开口。指尖紧贴腺瘤表面剥离，以免损伤包膜，贴近前列腺尖部捏断或剪断尿道，以免损伤尿道膜部。分离中某处粘连时应改换分离角度，将粘连处留待最后处理。如发现膀胱颈后唇、腺窝过高或合并膀胱颈挛缩，应作楔形切除。腺窝5点、7点处8字缝合时应避开输尿管口，少缝膀胱粘膜，深缝包膜，有一定的深度及宽度，各约1cm。如腺窝过大，行腺窝后壁包膜横行折叠缝合模拟生理性收缩止血，如膀胱颈过宽，将腺窝前缘做1-2针8字缝合，以缩少口径。前列腺切除后易出现梗阻后多尿，在有膀胱冲洗时不易观察到多尿，更要勤查电解质，注意血钠变化，并予及时补充。
参考文献：
[1]李晓萍.69例膀胱疾病超声检查分析．Guide of China Medicine August，2008，16（15）：246．
[2]李海平，杨艳颖，朱汝键，等.腹膜外入路腹腔镜治疗伴有膀胱憩室的前列腺增生症.中国男科学杂志.2013，27（11）：55-56.
[3]梅骅，陈凌武，高新.泌尿外科手术学.北京：人民卫生出版社.2008：689.
作者简介：吴小云，男，1964.01，副主任医师，从事泌尿外科，科主任。
论文作者:吴小云,向紫兵,徐辉
论文发表刊物:《健康世界》2015年6期供稿
论文发表时间:2015/10/29
标签：膀胱论文; 输尿管论文; 粘膜论文; 平均论文; 前列腺论文; 术后论文; 切口论文; 《健康世界》2015年6期供稿论文;