金昌市中医医院 甘肃金昌 737100
【摘 要】目的：推广苓桂剂类方这一千古名方之临证应用。方法：探讨经方苓桂剂临证应用。应用六经辩证论治来临证实践，崇仰仲景思想，继承六经思想理念。结果：苓桂剂类方在临证是应用非常广泛，验证“方证相应”其效如神。
【关键词】苓桂剂类方；辩证论治；临证应用
在多年临床实践学习中，遵循吾师的理念：“读经典、重临床、重医案”。熟读《伤寒论》，对仲景思想理论有系统学习和了解，对经方应用进行深入临床实践，“辨证论治”、“整体观念”中医之精华特色在临证中得以体现。“使用经方，贵在辨证，不受病种所限，”，“方证相应”，是经方应用的主题思想。多年来对苓桂剂类方这一经方有了很深的临床实践，具体总结如下：
苓桂剂：由茯苓、桂枝为主组成的方剂，我们称之为“苓桂剂”。仲景曰“病在痰饮者，当以温药和之”。所以《伤寒论》里的苓桂剂是温阳气化水饮的方剂，唐氏认为“水和气本为一家，治气即是治水，治水即是治气也”，为我们探讨苓桂剂方证的源流开拓了广阔思路。《伤寒论》里苓桂剂有：苓桂术甘汤，苓桂枣甘汤，苓桂姜甘汤等。这三个方剂也是我们常用苓桂剂，三张方药味只错一味药，但功效有别，方证有别，我们要细细辩证，灵活运用，服务临床。还有五苓散等方都属于苓桂剂类方，苓桂类方的辩证应用遵循仲景“扶阳气，存津液，护胃气”的原则。，经方之妙在于“抓主证，抓病机，重临证，勤实践”，“方证相应”。
（一）苓桂术甘汤，这是苓桂剂代表方，主要用心脾两虚、水湿内停的病证。是温阳化气利水之专方。《伤寒论》讲：“伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为阵振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。病机是：心阳亏虚加脾虚饮停。病症是：满（心下逆满：胃腕痞满，呕恶呃逆），冲（气上冲胸：心悸，胸闷），眩（起则头眩：头目眩晕），摇（身为振振摇：站立不稳）。《金贵要略》里说“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。所以苓桂术甘汤是用于心脾阳虚、水饮从中焦上冲的病症。我们在临证时抓住四个字：满、冲、眩，摇。苓桂术甘汤由茯苓，桂枝，白术，甘草四味药组成。以桂枝，茯苓为主，白术，甘草配伍。茯苓利水消阴，定惊安神，补脾运化，为主药。桂枝通阳消阴，下气降冲，温阳制水，第二主药，苓桂术甘汤在临床应用非常广泛，涉及到消化、心血管（水心病）、脑血管、神经内分泌等多个系统的疾病。只要辩证准确，抓住病机，疗效定佳，是苓桂诸剂之冠。案例：曹某，男，70岁，6年前在大医院因心肌梗塞支架介入治疗，本次在市医院住院20余天，疗效不佳，现来诊求中医，现症：心胸疼痛，气短心悸，发作时气冲咽喉，窒息不安，有濒死感。水化舌苔，脉沉玹，结代。辨证为水气凌心，心阳阻滞，水心病。治疗当温中降逆，化气利水。用茯苓桂枝白术甘草汤，茯苓40g，桂枝15g，白术10g，炙甘草10g，服用4剂后气冲缓解，脉仞结代，四肢厥冷明显，在本方基础上加附子30g（先煎1小时），肉桂10g，以扶心肾阳气，太子参10g，五味子10g，麦冬10g，以补心肺之气，遵循虚则补其子的原则，服用14付，诸证皆消。苓桂朮甘汤证之病情有二其一心阳虚其二必有水气在体内作怪而且同时胃肠功能也因此发生障碍。
（二）苓桂枣甘汤，这张方重用大枣，加强健脾作用防止水饮上冲，这张方是治疗水饮上逆冲所导致的奔豚证的。《伤寒论》里讲：“发汗后，其人脐下悸，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”。病机是：心阳不足，下焦寒水欲乘虚上冲。病症是：脐下悸动，小便不利。本方茯苓用半斤，而且要求先煎，那么此方是利小便逐水邪为主之方。则是治疗：“脐下悸，欲作奔諑”之证的。苓桂枣甘汤是四味药，伤寒论指导我们以方测证，桂枝甘草汤，温振心阳，温于上；茯苓量大，利于下，安心神，健脾。此方中茯苓是主药。大枣则能健脾，配合茯苓健脾作用加强，“健脾补土”来达到“水来土掩”作用。苓桂术甘汤四味药，上温心阳，下利水湿，中健脾土，这就是经方魅力所在。所以苓桂枣甘汤有温振心阳，化气利水作用。这个方子使用时要抓主证（脐下悸动，小便不利），不一定都着眼于奔豚，只要有小便不利，脐下悸（小腹不适症），仲景应用苓桂枣甘汤既能预防脐下悸，欲作奔諑，又能治疗心阳虚，小便不利而奔諑已发之证，仲景治疗心下悸，欲得按心阳虚症候时重用桂枝，治心下悸，欲作奔諑水饮证重用茯苓。现代应用也很广泛，要遵循仲景思想。比如前列腺，有此主证都可以应用。对于前列腺疾病有主证，小腹凉者多加后世方子暖肝煎（沉香、小茴香、乌药、当归、茯苓、当归、枸杞子、肉桂）。另外还可以治疗妇科疾病，如：月经不调，来时月经小便都不通，小腹凉，来时浮肿，病证相对，就可以应用这个方子治疗。奔豚案例：李某，男，52岁，主诉自觉脐下跳动，小便少，气上冲，心慌胸闷明显，脉滑玹，水滑舌苔白，辨证为水停下焦，奔豚。治疗要平冲降逆，通阳制水，用苓桂枣甘汤：茯苓30g，肉桂10g，桂枝10g，大枣15枚，炙甘草6g，用甘澜水煮药，服用四剂后气冲消失。苓桂枣甘汤在《伤寒论》中用于：①心阳虚下焦水邪欲冲欲作奔豚。②心阳虚下焦水邪上冲发作奔豚。
（三）苓桂姜甘汤，也就是茯苓甘草汤。常用于胃虚水饮內停。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆《伤寒论》讲：“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之”。“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也”。茯苓甘草汤病机是：胃气不足，水停胃里。病症是：心下悸（胃里有振水音），甚至四肢厥冷。此方是苓桂术甘汤去白术，加生姜而成。这个方子重用生姜，温散胃中之寒水，是方中之主药。在临床应用时要抓主证（胃中振水音），重病机（胃气不足，水蓄中焦胃），重用生姜来散胃中之水。苓桂姜甘汤温胃散寒。我们应用茯苓甘草汤治疗胃病时主证就是“胃中水停”了，我们应用在“水逆”，“水泻”“水厥”等证中疗效确切。案例：赵某，24岁，在外地上学，心下悸动不安半年，腹珍有振水音和气过水声，心下悸动。不定时腹泻，约三五日一次，泻下水样便，泻下后心悸明显缓解，饮食正常，小便可，辨证为胃内水停证，治当温中化饮，方药选茯苓甘草汤，茯苓20g，桂枝10g，生姜30g，甘草6g，服用三剂，心悸缓解，小便量多，继续服用12剂，未再复发。方证相应，起效如神。茯苓甘草汤重在温胃阳以化水饮
（四）苓桂杏甘汤，此方为苓桂术甘汤去白术加杏仁而组成，此方我们在临床多用于水逆，气上冲，肺气不利，面肿咳喘之证，本方临证时主治水邪上逆，兼水湿内停之证。案例：王某，82岁，男，既往体健，心肺功能正常，今冬觉胸闷满，气短，咳白粘痰，周身不适酸困，舌质淡苔白腻，脉缓无力，来院中医辨证，中医辨证为心阳虚，水湿内停，治疗以通阳化饮，渗湿利水。方选苓桂杏甘汤治疗：茯苓20g，肉桂10g，杏仁10g，甘草6g，薏米10g，服用6剂后诸证皆减，转异功散和二陈汤调理善后。
（五）苓桂味甘汤，是苓桂术甘汤减白术加五味子组成，此方刘渡舟用于治疗肾气素虚的人或肾不纳气的病人。当然我们在临证时有肾不纳气多加姜枣效果很好。案例：刘某，男，52岁，因咳嗽.气冲五年余，在我市医院住院治疗，咳嗽缓解，气从少腹冲胸，头昏目眩，呼多吸少，舌淡苔水滑，脉玹细，辨证为肾不纳气，浊阴上逆，治疗甘温化饮，酸温纳气为法，选用苓桂味甘汤：肉桂10g，茯苓30g，五味子15g，白果10g，白术10g，炙甘草6g，生姜10g，大枣12枚，水煎服6剂，气冲平，但脉沉涩，面部浮肿，畏寒肢冷，原方加附子30g继续服用20余剂诸证消失。
（六）五苓散，五苓散由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝5味药组成，方中茯苓，猪苓、泽泻，利水渗湿为主药，白术健脾运湿，与茯苓配合更增强健脾去湿的作用，为辅药：桂枝温阳化气以助膀胱气化，气化则水自利，为佐药：诸药合方即可淡湿利水，也可健脾运水湿，气化行水湿，对水湿内停所致各种水湿病有效，是太阳蓄水证主方。本方原治太阳经证表邪未解，内传太阳膀胱俯证.水湿存下焦.而成太阳经俯同证。外有太阳表邪，故有头痛发热脉浮之证。内传有太阳俯证膀胱气化不利故有小便不利之证。水液蓄于下焦，则津液不得输布，出现烦渴，欲饮，饮水不输布即吐，则成水逆。苓桂术甘汤有甘草，重在治悸。出自张仲景《伤寒论》、《金匮要略》，主治烦渴、水逆、霍乱等病证。《五苓散外疏内利，表里两解。‘太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得呡，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴，五苓散主之’。‘伤寒，汗出而渴，五苓散主之，不渴，茯苓甘草汤主之’。胃虚水停证！。外有表邪，内有水饮！膀胱气化不利！五苓散主证：小便不利，口渴，汗出异常，少腹不仁，膀胱下焦停水证。茯苓甘草汤主证：心下悸，胃中停水证，不渴，呕，四肢厥冷。五苓散加茵陈叫茵陈五苓散治疗现在肝胆疾病有效。五苓散加人参叫春泽汤，治疗气血虚的老男人小便不利，淋漓不尽。用茵陈五苓散治疗高脂血证时加丹参，桃仁，红花，当归，山楂，川芎等。五苓散治疗出汗证加牡蛎，桑飘硝.芍药.杜仲等。五苓散治腹泻是利小便实大便之理也。五苓散治疗多尿症是要加桑漂硝.芡实.杜仲等。五苓散治疗脑积水加清震汤!只要病机符合膀胱气化失司.水液代谢失常.分布不均.水停下焦均可用五苓散加味辩证治疗。糖尿病肾病，糖尿病肠病均可用五苓散辩证应用.腹泻案例：王某，男，50岁，文化局局长，因外面就餐回家时着凉，当晚腹痛腹泻不止，约六七次，不发烧，呕而不吐，舌苔白腻，脉浮紧。辨证为寒湿困脾，治疗以温脾胃，利水湿，泌清浊。以五苓散加味来治疗：桂枝15g，白术15g，泽泻20g，猪苓10g，炒车前子10g。服用一剂后大便明显减少，继续服用4剂，诸证全消。抓主证，用经方，腹泻不利小便非其治也。五苓散重在温膀胱以助气化而利小便。
2、苓桂剂的临床应用体会
清代郑钦安在《医理真传》里讲“医学一途，不难与用药，而难于识证，亦不难与识证，而难于识阴阳[6]。”“辨证论治，整体观念”是祖国医学之精华。苓桂剂类方之临床应用广泛，吾认为是离不开“辩证论治”。苓桂剂在临床实践中广泛应用，治疗是以太阳腑证在内的各种水气疾病。水气疾病与心，脾，肾阳气不足为主要病机，心阳虚为关键起始病机。苓桂剂类方都是有桂枝甘草汤变化而来。水气疾患当然以水气上冲为主要临床表现，治疗当以温阳降冲，化饮利水为主。苓桂剂类方也源于《伤寒论》，是仲景学术思想体现。配伍精当，疗效确切。我们辨方证，抓病机，抓主证，活用经方，方证相应，在临证时我们通过辨证论治.异病同治，治病求本，知常达变，来扩展经方苓桂剂类方的应用范围，效果很好。通过苓桂剂类方临床实践来推广经方应用，让我们广大中医爱好者明经方之理，抓住经方之病机，掌握经方之主证，熟悉经方之方药，弘扬仲景医学，传承仲景理.法.方.药的辩证理论体系。
参考文献：
[1] 伍建光，伍炳彩应用苓桂剂，经验江西中医药，20057，36（274）：5-8，
[2] 王庆国，刘燕花主编，伤寒论十四讲.北京：人民卫生出版社，2013年9月第一版.
[3] 黄煌.中医十大类方[M].江苏：江苏科学技术出版社，2010，
[4] 刘志龙，黎崇裕编著，100首经方方证要点，2015年2月第一版，中国中医药出版社。
[5] 郑钦安.中医六神派三书[M].北京：学苑出版社，2007.
论文作者:孙永生,邱照娟
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第13期
论文发表时间:2016/10/31
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