1.兰州市第一人民医院口腔科， 730000
2.通讯作者，兰州市口腔医院， 730000
[摘要] 溶骨症又称Gorham 综合征, 临床罕见, 其病因及发病机制尚不清楚, 以自发性进行性骨溶解吸收为主要临床表现。溶骨症可发生于任何年龄,特别好发于5～25 岁, 无明显性别差异。可发生于单一骨骼, 也可侵犯多个骨骼。目前认为, 早期彻底切除可有效阻止病变进展。回顾1例下颌骨溶骨症患者的病例资料, 通过对该疾病相关文献的复习，进而对该病的临床特点、诊断与鉴别诊断及治疗进行讨论。
[关键词] 溶骨症；下颌骨； Gorham 综合征。
溶骨症是一种非常罕见的、病因不明、发病机制不详的疾病，又称Gorham 综合征。该病于1838年由Jackson[1]首次发现, 1955年由Gorham 和Stout 两位医师报道并命名，对该病进行了全面分析报告, 认为溶骨症是由于骨骼内血管或淋巴管的异常增殖而导致骨的吸收和被替代，使骨质发生多发性的血管瘤和淋巴管瘤样的病变[2-3]。本文将临床所见一例下颌骨溶骨症病例做一报道，并就相关文献进行回顾讨论。
1 病例报告：
患者男性，26岁，未婚，汉族。因下颌骨进行性吸收致面部畸形12年就诊。病史：患者于12年前感冒后出现发热及下颌骨疼痛，经抗炎治疗好转。随后无明显诱因不定期多次出现下颌骨间断性疼痛，且伴有下颌牙齿逐步松动脱落，以磨牙区发展显著。曾行X线片示下颌骨水平性骨吸收。在随后1-2年内下颌牙槽骨骨质吸收迅速且下颌牙齿几乎完全脱落。患者面部出现明显畸形，影响进食与语言功能。曾多次就诊于国内各大医院，均诊断为下颌骨溶骨症，建议患者拔除下颌残余牙齿，待病情稳定后植骨治疗。现查体：面部左右对称，上中下比例欠协调，面下1/3短小，下颌畸形，下颌骨明显缩小变薄，未扪及包块。口唇无畸形，双侧颞颌关节活动无受限，动度基本一致。关节区无弹响无压痛。张口无受限，张口型无异常。口腔卫生良好，牙龈无红肿，唇颊粘膜色泽无异常。恒牙列，下颌牙列缺失。伸舌居中，舌体感觉活动无异常。全景片示双侧下颌骨体部溶解吸收，牙槽突消失。下颌骨仅残留约1cm骨质。双侧下颌升支骨密度降低，髁突窄小。上颌骨未见异常（如图）。实验室检查，血常规及生化检查未见异常,甲状腺功能检查未见正常，尿本周氏蛋白阴性。
本例患者最终以“下颌骨溶骨症”于外院行“血管化腓骨肌皮瓣转移修复术”,拟二期行种植修复治疗。
2 讨论
溶骨症于1838年由 Jackson [1]首次发现,1955年由 Gorham 和 Stout 两位医师报道并命名。该病极为罕见, 迄今国内外不到200例报道。溶骨症可发生于任何年龄,以5～25岁儿童和青少年为多见。该病没有明确的遗传性及种族特异性。病变可发生于全身各个骨骼,可发生于单一骨骼, 也可跨过关节, 侵犯多个骨骼, 甚至可在不相邻的骨骼发生。通常涉及部位包括下颌骨(15%)、肋骨(12%)、肩胛骨(10%),肱骨(8%)、骨盆(10%)和股骨(11%)（4）。其临床表现多种多样,取决于发生的部位；多起病隐匿，发展缓慢，表现为病变局部钝性疼痛、活动障碍，逐步发展为病理性骨折。骨折后既无骨痂生长, 也无骨质再生形成的骨质密度。溶骨病变可越过骨折端继续发展, 往往在数月内迅速进展而致患骨完全溶解消失。病变局部皮肤通常无异常改变。生化及血液学检查一般正常；伴有病理性骨折时,碱性磷酸酶可轻度升高。影像学检查是本病可靠的无创伤性诊断手段,在早期主要表现为局限性骨质破坏,呈骨质内小的透亮区,以至形成斑点状骨质稀疏。随着病变的发展,骨质破坏进行性发展,最后大片状骨质被破坏、溶解、消失。病变若无限制扩大,则可使多骨受累。但本病可自限生长,发展到一定程度可自行停止,从而留下难以修复的畸形。
溶骨症的诊断需要结合病史，根据临床表现与影像学检查进行综合分析。主要应与骨髓炎, 骨良、恶性肿瘤, 甲状旁腺功能亢进等疾病相鉴别。慢性骨髓炎X线片常示死骨形成, 病变比较局限, 如颌骨骨髓炎多位于下颌体或下颌支, 很少同时累及大范围和多处骨组织；而溶骨症X线片未见死骨形成,病变部位同时多处溶骨, 颌骨、蝶骨、颞骨等可同时受累。良、恶性骨肿瘤均可造成骨的弥漫性浸润性破坏, 多有瘤骨形成；恶性肿瘤常伴有局部疼痛、感觉减退或消失, 还可见明显的骨膜反应及软组织肿块；而骨自溶症无此症状。甲状旁腺机能亢进常表现为血清钙增高, 血清磷降低, 碱性磷酸酶增高,尿磷、尿钙增高；X线检查可发现关节周围软组织钙化等。发生于颌骨的溶骨症，常起病缓慢,患者早期无症状或仅有轻微疼痛,多因出现牙齿松动脱落才就诊。早期多误诊为牙周炎，晚期出现面部畸形。发生于下颌骨者出现病理性骨折甚至导致睡眠呼吸暂停综合征。一般而言, 根据特征性影像学表现, 结合临床局部疼痛、肿胀、功能障碍等症状, 排除肿块及其他可引起溶骨的疾病, 基本上可明确溶骨症的诊断。
溶骨症的病因及发病机制尚不明确。以往认为可能与以下几种因素有关[10]: (1) 遗传、外伤或其它因素引起破骨细胞的分化及功能调节出现病理性紊乱,使得高活性的破骨细胞数目增加而导致骨吸收增加。(2) 骨的淋巴管瘤或血管瘤的存在而引起，富血管组织的耗氧增加导致骨吸收的增加。而近年来,Kawasaki 等[11]研究发现,在许多大片骨溶解症的病例中并没有丰富的血管组织,因此认为,局部血管组织丰富,可能并不是引起大片骨溶解的病因。Ricalde 等[12]研究认为,其病因及发病机理可能与遗传、代谢、免疫及肿瘤等无关。而局部创伤，局部神经血管性疾病被认为可能有关[7]。溶骨症损害的主要病理特征是正常的骨组织被增生的非肿瘤性的宽大的脉管样组织所侵袭替代[5]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆增生的脉管样组织导致血流减慢使局部组织缺氧,降低pH值和增强各种水解酶的活性,促进骨质吸收[6]。Gorham and Stout[2]曾假设创伤可能会通过刺激血管肉芽组织的产生而引发这种疾病。而Devlin等人[5]则认为亢进的破骨细胞的活动和白细胞介素- 6的产生，加速刺激了破骨细胞活性，导致了骨中心的吸收。最近的一次研究表明,单核细胞、巨噬细胞在溶骨症发病机制中可能发挥重要作用，其加剧了血管的异常增生和骨组织的溶解。但确切的发病机制和过程仍不清楚[7]。溶骨症的组织病理学表现无明显特异性,损害早期, 可见骨组织溶解、吸收,并被大量的富含血管的结缔组织和血管瘤样组织所取代，可见扩大的血管腔，无骨组织增生。组织学上, 受累骨表现为一种薄壁脉管的非恶性增殖, 这种扩散的脉管包括毛细血管、窦状或海绵状血管。在晚期, 呈进行性的骨分解, 骨组织被纤维组织所替代。[13,14]
溶骨症病变的发展是不可预测的, 其自愈倾向已经在一些案例中有所报道。溶骨症的发展和预后在不同的个体和各种因素的作用下是不断进展和变化的，有的患者病变可自限,有的可呈慢性病变,也有的可呈急性,危及生命。乳糜胸是一种少见但非常危险的并发症。当病变发生在肩胛骨、肋骨或胸骨时,会导致淋巴管扩张延伸进入胸膜腔或侵犯胸导管而导致乳糜胸[4]。高发病率的心包或胸腔积液，以及乳糜胸也导致了高死亡率[3]。
溶骨症的治疗是很困难的，目前没有理想的标准的治疗方法。曾报道过的常用治疗方法包括放射治疗、外科手术治疗、自体骨移植及免疫治疗等。手术治疗包括病变切除、骨移植和(或)假体重建等。因为多数学者认为: 手术切除病变组织可获得好转或治愈。Ohya等[7]报告2 例下颌骨溶骨症, 采用手术切除病变下颌骨, 即刻行自体髂骨移植并用钛板固定, 观察4年10个月而无复发。但也有学者 [8]报道手术切除病变下颌骨, 保留宽约1cm 下颌骨下缘后植入肋骨, 4 个月后发现残留下颌骨完全吸收, 植入的肋骨亦发生退行性变而最终取出。还有学者[9]报道2 例患者, 拔除病变部位全部牙齿并切除下颌骨病变组织, 仅保留下颌骨下缘, 术后半年复查, 下颌骨病变未见进展。故现在认为, 早期彻底切除病变组织, 可有效阻止病变的发展。而放射治疗适用于身体一般情况差, 不宜进行大范围外科手术的乳糜胸患者和手术治疗失败的患者[15,16]。
[参考文献]
[1]Jackson JBS. A boneless arm[J]. Boston Med Surg,1838,18:363- 368.
[2] 李世民,党耕町. 临床骨科学[M]. 天津:天津科技出版社,1998:542.
[3] 李景学,孙鼎元. 骨关节X 线诊断学[M]. 北京:人民卫生出版社,1982:298.
[4] 曹来宾. 骨与关节X 线诊断学[M]. 济南:山东科学技术出版社,
1981:613.
[5] Fisher KL, Pogrel MA. Gorham’s syndrome (massive osteolysis):a case report[J]. J Oral Maxillofac Surg,1990,48(1):222- 223.
[6] 潘初,王仁法. Gorham- Stout 综合征的X 线诊断[J] .临床放射学杂志,2001,20( 7) :527- 529.
[7] Ohya T, Shibata S, Takeda Y. Massive osteolysis of the maxillofacial bone: Report of two cases[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol,1990,70:698- 703.
[8] Frederiksen NL, Wesley RK, Sciubba JJ. Massive osteolysis of the maxillofacial skeleton: A clinical, radiographic, histologic,and ultrastructural study [J]. J Oral Surg,1983,55:470- 472.
[9] 李运良, 刘京兵, 朱兆夫. 颅、颌骨溶解症2 例报道[J].口腔颌面外科杂志,2002,12( 2) :183- 184.中国口腔颌面外科杂志2007 年1 月第5 卷第1 期China Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Vol.5 No.1 January,2007.
[10 ] Mollor G, Priemel M,Amling M, et al . The Gorham - Stout syndrome (Gorhams massive osteolysis) [J ] . J Bone Joint Surg ,1999 ,81 (3) :501 -504.
[11] Kawasaki K,Ito T ,Tsuchiya T ,et al . Is angiomatosis an intrinsic pathohistological feature of massive ost4eolysis ? Report of an autopsy case and a review of the literature[J ] . Virchows Arch ,2003 ,442(4) :400 - 406.
[12] Ricalde P ,Ord RA ,Sun ,J ,et al . Vanishing bone disease in a five old. Report of a case and review of the literature[J ] . J Orl Maxillofal Surg ,2003 ,32(2) :222 - 226.
[13] Lo CP, Chen CY, Chin SC, et al. Disappearing calvarium in Gorham disease: MR imaging characteristics with pathologic correlation. AJNR Am J Neuroradiol, 2004, 25: 415- 418.
[14] Duffy BM, Manon R, Patel RR, et al. A case of Gorham' s disease with chylothorax treated curatively with radiation therapy. Clin Med Res, 2005, 3: 83- 86.
[15] Fontanesi J. Radiation therapy in the treatment of Gorham disease. J Pediatr Hematol Oncol, 2003, 25: 816- 817.
[16] Swelstad MR, Frumiento C, Garry-McCoy A, et al.
Chylotamponade: an unusual presentation of Gorham' s syndrome. Ann Thorac Surg,2003, 75: 1650- 1652.
论文作者:陈磊,,,,,贾佳
论文发表刊物:《医师在线》2017年8月上第15期
论文发表时间:2017/11/8
标签：颌骨论文; 组织论文; 骨质论文; 下颌论文; 血管论文; 患者论文; 骨骼论文; 《医师在线》2017年8月上第15期论文;