（上海市徐汇区大华医院 上海 徐汇 200237）
【摘要】 目的：研究膜金属支架置入治疗恶性肿瘤合并结肠、直肠瘘的观察与护理。方法：回顾性总结2012年1月至2016年12月在我院介入诊疗中心应用覆膜金属支架置入治疗恶性肿瘤合并结肠或直肠瘘的病例。结果：通过针对性护理，25例对比剂通过直肠或结肠支架顺利，未见明显对比剂渗漏x线改变，有2例出现对比剂部分渗漏，临床有效率89.3%较前几年是有所提高的。随访病例分别在手术后28～365天死亡，平均生存时间109天，3、6个月的生存率分别为51%和11%。结论：覆膜金属支架置入治疗恶性肿瘤合并结肠、直肠瘘的成功率很大程度上取决于观察与护理，及时发现问题，积极有效的护理措施，可大大降低手术后的并发症的发生，为这类患者提高生活质量、延长生存时间的治疗选择。
【关键词】恶性肿瘤；肠瘘；支架置入观察；护理
【中图分类号】R735.3+7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）27-0205-03
恶性结肠、直肠瘘是指结肠、直肠或者其他邻近脏器因恶性肿瘤直接浸润、放疗或手术等引起组织破溃、肠管与腹壁之间或其他脏器形成通道。临床表现为粪便经阴道、腹壁或尿道外漏，同时并发严重低蛋白血症、感染、出血等。如果不及时处理，进而会导致各脏器功能损害，严重者甚至危及病人生命。因为肿瘤浸润广泛转移，放疗后或术后组织病理的炎性改变以及解剖，引起瘘口旁组织破溃粘连等，导致传统的治疗手段很难处理此类肠管瘘现象，病人生存的质量严重下降。近年来，目前覆膜金属支架治疗食管—气管瘘已取得了突破性进展[1，2]，现将我院探索运用覆膜金属支架置入肠腔封堵瘘道的观察与护理报告如下。
1.资料和方法
1.1 临床资料
回顾性总结2012年1月至2016年12月期间在我院介入诊疗中心应用覆膜金属支架置入治疗恶性肿瘤合并结肠或直肠瘘病例28例，其中男11例，女17例。原发病变分别为：肠癌18例（直肠8例，乙状结肠4例，横结肠3例，降结肠2例，结肠肝曲1例）；卵巢癌、宫颈癌、胃癌、膀胱癌各2例；前列腺癌和胆囊癌各1例。穿瘘形成的原因：肿瘤直接浸润11例，单纯放疗后8例，手术联合放疗后9例。临床表现主要有：发热、白细胞增高15例；大便次数增多、稀便6例；排尿困难及反复尿路感染、尿液中带粪汁和气体9例；阴道排便、排气11例；粪便直接从腹壁瘘口溢出2例；无粪便溢出，但有发热伴下腹疼痛5例；水电解质失衡8例；低蛋白血症14例。患者KPs评分：30～60分，中位40分。
1.2 治疗方法
1.2.1术前常规给予营养支持、抗菌药消炎，纠正低蛋白血症、水电解质及酸碱平衡紊乱。予CT检查明确病因及周围病变情况。并经肛门插管行x线造影检查瘘口位置、穿瘘肠管走向和涉及脏器情况以及是否合并肠道狭窄梗阻与程度。在x线监视下转动导管使弧钩顺乙状结肠弯曲深入遇到阻力时固定导管送导丝，将导管送到狭窄段的近端或远端及瘘口分别造影，选用泛影葡胺水溶性对比剂，如果不慎溢入盆腔、膀胱或腹腔等部位也可引流或吸收。为了防止检查中引起瘘口处进一步破损或撑大瘘口，因为肠镜检查可能会直接穿瘘部位，因此不用。对复杂的肠瘘如要弄清楚瘘口情况会比较困难，经过x线球管和转动体位，拍摄对比剂注入显影时的动态等综合方法分析。
1.2.2覆膜金属支架置入方法 按照肠瘘的病变处肠管走向、瘘口的位置以及合并梗阻的情况等选择合适长度、外形及管径结构的支架，或定制特殊形状的支架。在x线下用上述插管方法将导丝穿越肠瘘处深入到远端，经过交换硬导丝后通过导丝引入支架输送器，支架远端要充分穿越瘘口部位后再释放支架远端球口，合适后撤出输送器，再定位确定支架两端足够跨越瘘口端后缓慢释放。对应用特殊形状的支架如弯管形状的，在释放支架的时侯要注意观察支架的侧弯处标识，旋转输送器套管使支架位置放置准确合适。术后经肛门插管造影观察有无渗漏x线征象。
1.2.3术后一周内予以抗菌药和生长抑素抗感染，促进瘘口修复。
2.结果
28例肠瘘中，1例2006年2月份小肠及结肠与腹壁复合瘘因病变处肠袢曲度过小形成锐角，输送器无法携支架拐入释放，因此第一次支架没能置入而且导致了腹膜炎，家属也为此要求放弃再进一步操作，故属于操作失败。实际上操作成功的有27例，共放置39枚支架封堵瘘道成功；技术的成功比率96.2%。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆39枚的支架中无膜裸支架4枚，覆膜支架35枚；支架直径25～36mm；支架的结构分为编织型的，外观形状分别为：双蘑菇口或双球口端缘32枚，弯管形球口直管端缘6枚，无弯杯口直管端缘1枚。20例放置单支架一次堵漏成功；经过1次放置3枚（裸支架1枚，覆膜支架2枚）1例，4次放置4枚（另1枚封堵片后取出）和3次放置5枚（覆膜3枚，裸支架2枚）各1例；另4例放置2枚支架（3例单枚支架封堵后仍有渗漏再加套支架成功，1例1次成功）；手术后7～14天经过肛门插管行结肠造影检查并随访，显示有25例对比剂经过结肠或直肠支架顺利，无明显对比剂溢出x线改变现象，另外2例有部分对比剂渗出现象，临床上有效比率为89.3%较前几年是有所提高的。随访患者在分别在术后28～365天死亡，平均生存时间为109天，3个月和6个月的生存率分别51%和11%。死亡的原因：感染、失血及多脏器功能衰竭等。部分病例后期家属放弃其他治疗及检查，因此引起死亡是否与支架或原瘘道相关未能做全面统计[3]。
3.护理
3.1 术前护理
3.1.1心理护理 了解各个不同病人的心理变化，护士对病人的反应表示理解，使用亲切温和的语言，针对病人表现出的问题，做详细的解说工作。对害怕疼痛、手术的病人；对担心并发症及手术是否成功的病人，耐心细致向其说明手术方法、手术原理及可靠性、目前我院安全设施及术中病人怎样配合，并向病人介绍手术者的成功病例和精湛技术。另外，还教会病人用分散注意力的的方法，以消除病人因害怕手术导致的不良心理反应。对于因肠瘘导致自身异味较重而自卑的病人及时疏导，并做好病人家属工作鼓励多陪伴。对于家庭经济困难的病人要耐心倾听其烦恼和忧虑，做好安慰解释工作，一方面帮助病人减低一些费用，另一方面跟病人讲解健康的重要性，帮助病人树立治疗的信心。
3.1.2积极做好术前准备，如进行凝血时间、血小板、肝肾功能等，各种皮试如碘试验等。做到操作熟练给病人以信任感。
3.1.3肠道准备 术前3天进食少渣半流质，术前2天进食无渣流质，术前1天禁食并置入胃管或小肠导管引流减压，同时做好留置导管的护理及固定。术日晨经肛门及瘘管行清洁灌肠。
3.1.4保持口腔卫生 由于长时间未经口进食，可发生口腔溃疡等，应予生理盐水或漱口液漱口每天2次，并观察口腔粘膜改变，及时处理口腔病变。
3.2 术术中配合
3.2.1术中随时观看心电监护仪，密切注意生命体征的变化，观察患者面色、意识、神志、血压等变化。支架放入过程中询问患者有无异常不适感觉如明显腹痛等。发现异常，及时通知医生，及时配合医生救治。
3.2.2护送病人安返病房，交代术后的注意事项。
3.3 术后护理
3.3.1病情观察 密切观察神志、面色、T、P、R、BP等，观察有无疼痛、血便的现象。
3.3.2饮食的护理 术后为避免粪便过早排泄，影响瘘口修复，故术后禁食4～5天，禁食期间给予补充足够的水和电解质，如补充足够的营养、水、电解质、氨基酸、能量、脂肪等，防止脱水、水电解质紊乱及营养不足。术后6天开始予高蛋白流质及无渣饮食。
3.3.3活动指导 术后一周内以卧床休息为主，可半卧位，防止支架移位或脱落。卧床期间注意皮肤护理：协助并指导床上翻身及活动，避免皮肤长期受压造成皮肤受伤，保持床单位清洁干燥、无碎屑，同时满足患者卧床期间的生活护理。
3.3.4注意排便情况 术后5天给予缓泻剂以软化大便，保持大便通畅。
3.4 术后并发症的观察与护理
主要并发症有腹部疼痛、血便、支架移位和脱落
3.4.1腹部疼痛 由于扩张粘膜撕裂及支架撑力等因素绝大多数病人术后可能出现不同程度的腹痛应对患者做积极的心理疏导，帮助其树立自信心，并知患者这是手术的正常反应，无需要药物治疗，疼痛明显是可嘱咐患者听听音乐或与病友聊聊天以分散注意力，必要时遵医嘱予镇痛药。
3.4.2血便 是术后常见并发症之一，多为肠粘膜撕裂出血及支架两端膨胀增高压迫肠腔后局部出血、溃疡、坏死形成所致。护士要密切观察患者生命体征、出血量及颜色性质变化，并遵医嘱予以蛇毒、止血敏等止血药物静脉用药。
3.4.3支架移位和脱落 支架移位和脱落是术后较为严重的并发症，多为活动不当、大便没有充分软化及支架与肠腔嵌合不力等原因所造成的，主要是又出现瘘的临床表现，除选择合适的支架外护士还应向患者做好饮食指导，一旦发生移位或脱落应在x线监视下调整支架位置。
3.5 健康教育
进行易感人群监测普及防癌知识，提高公众防癌意识，改变饮食习惯，不吃霉变食物。肠道支架置入的患者，要告知在支架置入的同时，还要进行病因治疗，如介入治疗或放疗，以抑制肿瘤生长速度，延长支架开通时间。定期门诊随访，若发现腹痛、腹胀、排便不畅等要及时就医，查找原因。
4.总结
覆膜金属支架置入治疗恶性肿瘤合并结肠、直肠瘘的成功率很大程度上取决于观察与护理，及时发现问题，积极有效的护理措施，可大大降低手术后的并发症的发生，为这类患者提高生活质量、延长生存时间的治疗选择。
【参考文献】
[1] Hooft J,Mutignani M,Repici A,et al.First data on the palliative treatment of patients with malignant gastric outlet obstruction using the WallFlex enteral stent:a retrospective multicenter study[J].Am J surg,2007.39:434-439.
[2] Seto Y,Yamada K,Fukuda T,et al.Esophageal bypass using a gastric tube and cardiostomy for malignant esophaguspiratory fistula.[J].Am J Surg,2007,193:792-793.
[3]茅爱武，方世明，刘诗义，等.覆膜金属支架置入治疗恶性肿瘤合并结肠、直肠瘘[J].介入放射学杂志.2007，11，16（11）.
论文作者:王玉秀,杨雅,董毓敏,万菁
论文发表刊物:《医药前沿》2017年9月第27期
论文发表时间:2017/9/22
标签：支架论文; 结肠论文; 术后论文; 直肠论文; 病人论文; 恶性肿瘤论文; 患者论文; 《医药前沿》2017年9月第27期论文;