【关键词】 心肺联合移植 麻醉 术中处理 探讨
【中图分类号】R826.2+4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）37-0083-02
1946年俄罗斯的Demikhov医生进行了心肺联合移植的动物实验，开创了心肺移植的新纪元。1968年，Cooley完成了首例人心肺联合移植术。20世纪80年代初期心肺联合移植呈发展趋势，目前已成为一种公认的有效治疗终末期心脏和肺脏疾病的方法。但对于单心室合并肺动脉闭锁，Eisenmeiger综合征伴发难以矫治的心脏畸形或不可逆性心室衰竭者，心肺联合移植仍是惟一选择。
1 麻醉前评估和准备
心肺移植受体病人可能具有严重的肺动脉高压及因此引起的右室衰竭或全心衰竭，由于右心压力增高，血栓可通过未闭的卵圆孔到达左心，此类病人可出现紫绀症及红细胞增多症[1]。肺小动脉壁增生使肺顺应性降低，故肺功能检查有限制性通气障碍，半数病人还可出现阻塞性通气障碍。此类病人的心肺储备严重受限，即使进行氧疗，仍会缺氧，表现为端坐呼吸。左肺动脉扩张压迫喉返神经，增加了误吸的危险性。右心压力增高及肝淤血可影响凝血因子的合成。
有红细胞增多症的患者，需要反复放血和补充液体以维持血细胞比容在60%左右。肺功能的支持可采用氧疗、呼吸训练、控制肺部感染及胸部理疗，必要时辅以人工辅助呼吸。呼吸训练可以增加受者肺活量及呼吸肌力量，促进咳嗽及排痰，减少术后肺部感染。出现心衰时应给予强心、利尿、扩张血管，必要时使用人工心脏进行辅助。长时间大量使用强心、利尿药，应注意纠正离子紊乱和酸碱失衡。
2 麻醉及术中处理
麻醉诱导和维持一般与心脏移植相同。因肺循环阻力高，心排血量小，诱导应缓慢、平稳，避免循环衰竭。诱导用药可选用咪哒唑仑、芬太尼、舒芬太尼、依托咪瞳、维库溴铵等。选用高容量、低压力气囊的导管进行气管插管，其充气压力应<20cmH2O，以免过分压迫而致气管壁缺血。导管插入时气囊稍超过声门即可，以保证导管不在术野，如果病人能耐受单肺通气可插入双腔管，单肺通气便于手术操作。
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麻醉药选择尚无特殊标准，应尽可能减少对心肌的抑制，防止加重肺动脉高压。浅麻醉、气道阻塞、低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、氧化亚氮都能升高肺动脉压力，应注意避免。但预防肺动脉压升高的同时亦应避免体循环阻力下降。吸入麻醉药可降低肺循环阻力，但高浓度吸入时可抑制心肌收缩力、降低外周血管阻力，使右向左分流增加。
气管吻合后先吸尽气管内分泌物，用30mmHg压力鼓肺，测试吻合口是否漏气。然后行IPPV+PEEP(3.75～7.5mmHg)通气，维持PaO2在100mmHg左右，因移植肺对氧毒性效应的敏感度增加，吸入高浓度氧可使氧自由基产物(过氧化物)增加，从而造成肺脏损伤。
移植肺对血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ的能力减弱，引起外周血管阻力降低，可给予血管收缩药。因肺动脉高压及肺循环增加，术中需要大量血液制品，包括800～1600ml的浓缩红细胞、8～10U的血小板及8～10U的冷沉淀物。输入血液制品产生的微聚集物在肺内积聚，可加重肺淋巴引流负担。而移植后几周内由于移植肺无淋巴引流功能，容易产生间质性肺水肿，故术中输晶体时应保持最低量[1]。因血液制品保存液中含大量钾，在开放阻断钳后要严密监测血钾的浓度。心肺移植完毕后，待窦性心律重新出现、血流动力学稳定、体温恢复正常、酸碱平衡即可停止体外转流。
3 术后处理
心肺联合移植术后可能会发生一些严重合并症，甚至危及生命，尽早发现及时处理。
术后病人在隔离消毒的ICU内继续机械通气，使用3.75～7.5mm Hg的PEEP以防止肺泡萎陷，FiO2为0.4～0.5。注意吸除气管内分泌物及血块，并适当膨肺。当病人清醒、呼吸功能恢复、血气及胸部X线检查正常、心功能稳定、胸腔引流不多时，应及早拔除气管插管，以免引起肺感染。机械通气多在术后18～24小时停止。
心肺联合移植术对肺功能本身影响不大，但喉、支气管、肺血管、粘液腺、纤毛及肺牵拉感受器等失去了迷走神经的支配。咳嗽反射消失，肺内有分泌物时不能感知，但能随意咳嗽，应进行体位引流和胸部理疗，以利于呼吸功能恢复。移植肺因限制性通气障碍，多数肺容量减小，在术后1年后可得到改善，去神经支配对Herring-Breuer反射影响较小。
供体的心、肺存在缺血和再灌注损伤，保护不良会加重这种损伤；此外供心是去神经的心脏，应激情况下代偿能力低下；还可能发生排斥反应，故术后早期心脏功能往往受抑制，心肌收缩力减退，呈现心功能不全。因此心肺联合移植术后早期应给予正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、异丙。肾上腺素、磷酸二酯酶抑制剂等。根据MAP、CVP、PCWP、CO、尿量及引流量等进行补液，以维持足够的血容量，确保血流动力学稳定。术后早期应严格控制晶体溶液的输入，血细胞比容应维持在0.35～0.40，若<0.35，应适当输全血以维持血红蛋白>100g/L。在补充血容量的同时，还应给予血管扩张剂(如硝普钠)以降低心脏后负荷，改善组织灌注[3]。应用利尿剂排出体内的水潴留，同时注意维持酸碱平衡和纠正电解质紊乱。术后早期还常出现心动过缓，可给予异丙肾上腺素来维持心率110次/分钟左右以保证较高的心排血量，必要时给予人工起搏。
参考文献
[1]彭志勇，任永功，王玉英，曾邦雄.心脏移植手术的麻醉体会[J].同济医科大学学报,1996年04期.
[2]刘金东,丁伟,曹君利,齐敦益,马正良,张中明,孙全胜,曾因明.同种异体原位心脏移植手术的麻醉管理[J].徐州医学院学报,2003年05期.
[3]乔彬,吴莉莉,王振祥,蒋怡燕,王同建,孙浩峰.同种异体原位全心肺联合移植(附1例报告)[J].前卫医药杂志,2000年04期.
论文作者:郝春芳
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年37期供稿
论文发表时间:2014-4-10
标签：心肺论文; 术后论文; 肺动脉论文; 心脏论文; 功能论文; 肺循环论文; 呼吸论文; 《中外健康文摘》2013年37期供稿论文;