（山西省原平市第一人民医院普外科 山西 原平 034100）
【摘要】目的：探讨前入路D10补片腹膜前间隙修补腹股沟疝的效果及手术体会。方法：总结分析2010?年1月至2015年12月采用善释D10补片行前入路腹膜前间隙无张力疝修补术462例成人腹股沟疝病人的临床资料。观察其手术时间，住院时间，并发症及复发率。结果：手术时间25～70分，术后6～24小时下床活动，术后6小时开始进流食，第二天进普食，3～7天出院。其中3例出现切口红、肿、痛，经抗炎治疗切口甲级愈合。11例出现脂肪液化，经换药后痊愈。2例出现阴囊积液，经几次穿刺抽液后自行吸收，无深部补片感染发生，回访1年至5年无复发病例。结论:腹膜前间隙修补腹股沟疝是针对人体薄弱的解剖部位-耻骨肌孔这一腹股沟疝发生的解剖学基础的修补技术。在治疗一种疝的同时预防了另两种疝的发生，且术后异物感不明显，复发率低，是一种较理想的手术方式。
【关键词】腹股沟疝；腹膜前间隙；善释D10补片；疗效
【中图分类号】R656.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）24-0145-02
腹股沟疝释常见的普外科疾病，其传统术式已有100余年的历史。自美国医生?Lichtenctein于1986年提出无张力修补术概念以来，相继出现了多种术式。主要区别是入路与修补层次的不同。我院普外科于2010年1月至2015年12月采用善释D10补片行前入路腹膜前间隙无张力疝修补的方法成功为462例成人腹股沟疝病人施行手术治疗获得满意效果。报告如下：
1.临床资料
1.1 一般资料
本组共462例，男427例，女35例。年龄23～86岁。斜疝329例、直疝78例、马鞍疝37例、股疝18例、嵌顿疝11例、129例合并慢性呼吸系统疾病、糖尿病、前列腺肥大、便秘。
1.2 材料
全部病例均采用北京天助畅运公司生产善释D10补片，为单层单丝聚高烯编织圆形补片，直径10cm，有“+“字形加强伸展条，中央有四个花瓣形固定条。
1.3 方法
1.3.1麻醉方法 367例硬膜外腔阻滞麻醉、58例腰麻、37例局部浸润麻醉。
1.3.2手术方法 常规腹股沟部斜切口，长约3～5cm，依次切开各层组织，显露精索游离并牵引，对于斜疝则找到疝囊游离至疝囊颈部。小的疝囊可不必切开，降入阴囊的疝囊可横断，远端旷置近端缝扎形成一小的疝束，于疝囊颈部环形切开腹横筋膜，游离腹膜前间隙；对于直疝则于疝囊颈部环形切开腹横筋膜，剔除疝囊的被盖，游离腹膜前间隙；对于股疝则于卵圆窝显露疝囊并游离至股管外口以后，将子宫圆韧带或精索牵向上方，显露腹股沟管后壁腹横筋膜，在腹壁下血管内侧横形切开腹横筋膜约2cm，游离腹膜前间隙，显露疝囊颈部并游离其周围组织，将疝囊至股管中拉入高位结扎，并切除疝囊。然后充分游离腹膜前间隙。游离范围为上部超过腹内斜肌弓状缘约2～3cm，下至耻骨梳韧带，内至腹直肌及耻骨结节后，外至髂腰肌约10×10cm大小范围，检查无明显出血后用血管钳夹住补片固定条，置入腹膜前间隙，左手食指将补片铺平，保证无重叠、卷曲，完全覆盖海氏三角，股管及内环，剪除部分固定条，用2-0不吸收线，将补片固定条与腹横筋膜缝合固定。
笔者施行该手术早期均加用预留加强补片，后期只在直疝，内环口较大及腹横筋膜明显薄弱松弛时使用。检查无明显出血后逐层关闭切口。
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2.结果
手术时间25～70分，术后6～24小时下床活动，术后6小时开始进流食，第二天进普食，3～7天出院。其中3例出现切口红、肿、痛，经抗炎治疗切口甲级愈合。11例出现脂肪液化，经换药后痊愈。2例出现阴囊积液，经几次穿刺抽液后自行吸收，无深部补片感染发生，回访1年至5年无复发病例。
3.讨论
人体薄弱的解剖部位-耻骨肌孔，结构遭受破坏是腹股沟疝的发病机理之一[1]。该部位是人类进化过程中的缺陷，仅有一层腹横筋膜覆盖，当人直立时耻骨肌孔区的压力增加3倍[2]。当该处腹横筋膜出现松弛、缺损、裂开并随时间的推移发展而形成疝，所以基于加强或替代腹横筋膜的补片应用而生。善释D10补片置入腹膜前间隙后可覆盖整个耻骨肌孔，可同时修补或加强内环口，直疝三角和股管，实现全腹股沟修补的目标。采用本术式术后病人疼痛轻、无牵拉感、并发症少、复发率低。
3.1 腹膜前间隙修补
腹股沟疝的核心技术是创建腹膜前间隙。腹膜前间隙又称Bogros间隙，是腹膜和腹横筋膜之间的固有潜在的间隙，该间隙内除少量的脂肪组织外没有血管、神经等实质性结构很易分离；腹横筋膜分为浅层和深层。其深层呈膜状，两层间有腹壁下动静脉和生殖股神经的生殖支穿过[3]。腹膜前间隙在腹横筋膜深层与腹膜之间。创建该间隙时如遇阻力较大，即可能在腹横筋膜深浅两层间进行，此时要重新确定解剖关系。对于斜疝部分病例的腹横筋膜是呈膜状部附于疝囊颈部，轻松剥离后即可进入腹膜前间隙。部分病例腹膜前间隙在内环口处增厚形成瘢痕样组织，特别是发病时间长的病例。此时需采用“颈-肩“切开技术。环形切开腹横筋膜可见像“爆术花”样腹膜外脂肪在腹压下弹出。确认在腹壁下动静脉深处游离腹膜前间隙；对于直疝在游离精索后显露直疝疝囊，提起并游离至疝囊颈部，同样采用”颈-肩“技术进入腹膜前间隙，通常情况下该处腹横筋膜的两层结构非常明显；对于股疝，则在显露腹股沟管后壁后距腹股沟韧带约1cm处横形切开腹横筋膜游离腹膜前间隙，同时显露股疝疝囊游离疝囊，自股管内将疝囊拉入腹股沟区内，完成腹膜前间隙的创建。只要找准间隙游离会很容易，作者习惯用手指游离法，提起疝囊以左手食指沿疝囊向四周轻推。如遇阻力较大，应重新确认是否准确切开腹横筋膜进入腹膜前间隙。
3.2 腹膜前间隙修补
腹股沟疝的要点是游离腹横筋膜间隙的范围要足够。使置入的补片充分展示无皱折、卷曲。内侧至腹直肌后方，内下至耻骨联合的后面，上到腹内斜肌弓状缘深面约2～4cm，下至cooper韧带。需注意，精索与腹膜间有时无腹膜外脂肪，存在纤维样组织粘连，在精索腹壁化时需小心分离，不可使用暴力，避免撕破腹膜。精索腹壁化不全是斜疝术后复发的一个原因[4]。
3.3 补片的放置与固定
置入补片后我们将中心瓣剪短，留下约1cm长，缝合腹横筋膜缺损时将其一并缝合固定，精索穿过处，可容食指尖通过。固定后嘱病人增加腹压或咳嗽使补片在腹膜前间隙充分展平呈外收穹窿状[1]。股疝时作者在股环下缘与补片固定一针，以确保补片覆盖股环。
3.4 疝囊得处理
大的斜疝疝囊可横断疝囊、远端旷置近端结扎，小的疝囊可不切开游离后纳入腹膜前间隙即可。直疝疝囊无需切开，创建好腹膜前间隙后可自然还纳入间隙。股疝疝囊作者习惯高位结扎疝囊。
3.5 加强补片的应用
对于直疝，内环口缺损较大或腹横筋膜明显薄弱松弛时使用加强补片，对其修剪后置入。补片外侧内环口水平开口重建内环口。固定采用“五针固定法”即内环口处为第一针，固定重建的外环口。内环口对应的腹股沟韧带及联合腱各一针，内侧陷窝韧带一针，耻骨结节的上方腹直肌前鞘处一针。补片内侧超过耻骨结节约2cm不做固定。该法利于补片的平展，同时避免了耻骨结节处固定伤及骨膜可能造成的术后疼痛。髂腹下神经穿过腹外斜肌腱膜处，我们沿其走行剪开加强片，使神经自然穿过补片，以免术后因神经扭曲、受压而产生感觉异常。
3.6 固定线我们用不可吸收单股合成线，其组织相溶性好，有防感染的特点[5]。
3.7 抗生素的应用
只要手术室环境达标，术中严格掌握无菌技术，术后不用抗生素预防感染。我们近一年来手术近100例，未预防使用抗生素，无一例发生感染。
3.8?对估计不放置加强补片的病例，术中可不切开外环口，不需游离精索，手术创伤更小，手术时间更短。
总之，作者认为，腹膜前间隙修补腹股沟疝是针对人体薄弱的解剖部位-耻骨肌孔这一腹股沟疝发生的解剖学基础的修补技术。在治疗一种疝的同时预防了另两种疝的发生，且术后异物感不明显，复发率低，是一种较理想的手术方式。
【参考文献】
[1]沈阳，徐瀚斌，吕仁更，等.前入路腹膜前修补腹股沟疝应用体会[J].中国实用外科杂志,2013,33（9）:784-786.
[2]陈杰，腹股沟区的解剖学再认识[J].中华疝和腹壁外科杂志2007.1：6-7.
[3]陈杰.实用疝外科手术技巧[M].北京：北京科学技术出版社．2008;11．
[4]李绍杰，唐健雄，陈革，等．无张力疝修补术治疗腹股沟疝4438例报告[J].中国实用外科杂志,2012,32(6):459-461．
[5]刘昶，李金松，王东，等．腹股沟疝无张力疝修补术后迟发性深部感染伴侵袭性阑尾瘘[J].中国实用外科杂志,2012,32(6):508-510．
论文作者:武小斌
论文发表刊物:《医药前沿》2017年8月第24期
论文发表时间:2017/9/5
标签：腹膜论文; 间隙论文; 腹股沟论文; 耻骨论文; 筋膜论文; 术后论文; 内环论文; 《医药前沿》2017年8月第24期论文;