西安现代妇产医院 陕西西安 710000
1.病例报告
王某某，女，49岁，于2015年11月26日因“停经48天，要求终止妊娠”来我院妇科门诊就诊。既往月经规律，27年前顺产1子。自诉3个月前 “异位妊娠”在外院保守治疗（具体不清，当时B超无异常，仅血HCG升高，未化疗）。2天前自测尿妊娠试验（+）。妇科检查：外阴经产式；阴道少量咖啡色粘稠分泌物；宫颈多个纳囊，无摇摆痛；宫体正常大小，质软，无压痛；附件无异常发现。B超提示：子宫前位，宫体大小约6.2×6.6×6.2cm，形态规则，肌层回声欠均匀，宫腔线居中，内膜厚约1.8cm，其内回声欠均匀，宫颈厚约4.1cm，其内可见多个大小不等无回声，较大者约0.9×0.9cm，边界清。双侧卵巢未见异常回声，子宫直肠窝可探及前后径约2.0cm液性暗区。诊断意见：1.子宫内膜增厚并回声欠均匀，请结合临床。2.宫颈肥大并多发纳囊。3.盆腔积液。目前宫内、宫外未见明显妊娠征象，建议密切观察。当日化验血绒毛膜促性腺激素值为4900miu/ml，因患者无任何不适，可疑异位妊娠，严密观察。3天后（29日）复查B超提示：子宫前位，宫体大小约5.9×5.8×5.2cm，形态规则，肌层回声欠均匀，宫腔线居中，内膜厚约2.1cm，其内回声欠均匀，宫颈厚约4.1cm，其内可见多个大小不等无回声，较大者约0.9×0.9cm，边界清。双侧卵巢未见异常回声，子宫直肠窝可探及前后径约1.8cm液性暗区。诊断意见：1.子宫内膜增厚并回声欠均匀，请结合临床。2.宫颈肥大并多发纳囊。3.盆腔积液。目前宫内、宫外未见明显妊娠征象，建议密切观察。当日化验血绒毛膜促性腺激素值为93930miu/ml，患者仍无不适主诉，考虑妊娠滋养细胞疾病不能排除，建议次日空腹查肿瘤系列、宫腔镜检查、诊断性刮宫。30日再次复查B超提示：子宫前位，宫体大小约7.5×7.0×6.5cm，形态规则，肌层回声欠均匀，宫腔线居中，子宫内膜厚约2.1cm，后壁内膜深入肌层，其内可见丰富血流信号，CDPI阻力指数0.86，宫颈厚约4.1cm，其内可见多个大小不等无回声，较大者约0.9×0.9cm，边界清。双侧卵巢未见异常回声，双附件及盆腔未见异常包块，盆腔可见厚约1.0cm液性暗区。诊断意见：1.声像图显示子宫内膜异常增厚、血流丰富、阻力增大，高度提示子宫内膜病变。请进一步检查2.盆腔少量积液。再次化验血绒毛膜促性腺激素值为163070miu/ml，肿瘤系列在正常范围。行宫腔镜检查及诊断性刮宫，宫腔镜下仅见内膜较厚，余无异常发现。12月2日化验血绒毛膜促性腺激素值为100460miu/ml，病检结果报：宫腔分泌性子宫内膜伴间质蜕膜样变。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆12月4日复查B超提示：子宫前位，宫体大小约5.6×6.0×4.8cm，形态规则，肌层回声尚均匀，宫腔线居中，子宫内膜双层厚约1.2cm，其内回声欠均匀。双侧卵巢未见异常回声，双附件及盆腔未见异常包块，子宫直肠窝可探及厚约1.8cm液性暗区。诊断意见：1.子宫内膜回声欠均匀，请结合临床，2.盆腔积液。化验血绒毛膜促性腺激素值为140580miu/ml，感觉该患者病情较复杂，建议转上级医院进一步诊治。12月4日前往我市一家三甲医院检查未明确诊断，12月5日前往我市另一家三甲医院住院，诊断滋养细胞疾病，准备化疗。化疗前1天复查B超发现一侧附件包块，异位妊娠可能，行腹腔镜探查，明确为异位妊娠，切除一侧输卵管。
2.讨论
异位妊娠典型的临床表现为：停经、阴道出血、腹痛、晕厥和休克。但近些年不典型的异位妊娠病例也很多。况且早期或不典型的异位妊娠常与未形成宫内孕囊的早早孕及早孕流产相混淆。总结该病例的特点如下：1. 该患者血绒毛膜促性腺激素值异常高，与一般异位妊娠患者不同。有报道正常宫内妊娠时血绒毛膜促性腺激素的生物参考值在孕4周和孕9周时达到283-1356472 miu/ml之间[1]，异位妊娠时黄体功能降低，滋养细胞分泌HCG值减少[2]。血绒毛膜促性腺激素值诊刮术后2日曾下降，但也明显高于一般异位妊娠患者，2日后复查再次升高明显。2.受B超的影响注意点一直在子宫内膜上。3.异位妊娠的内膜病检可以表现为多样，靠病检也不能协助诊断。
3.经验
1.因诊断一直不明确（主要是B超一直未见附件区包块），如怀疑异位妊娠时可否直接给予杀胚治疗值得探索。2.B超检查一直有盆腔积液，未行阴道后穹窿穿刺，虽然积液不多，如能穿出不凝血可协助诊断。3. 动态监测血绒毛膜促性腺激素、孕酮、雌激素等值的升高和下降幅度对鉴别早期正常妊娠、宫内妊娠流产、宫外孕有一定的价值。此患者门诊仅化验血绒毛膜促性腺激素值，未化验孕酮、雌激素等指标，如能联合化验或许可提高对异位妊娠的早期识别。4.此类特殊病例需与妊娠滋养细胞疾病中的上皮样滋养细胞肿瘤鉴别。该病通常显示为一个独立、出血、固体和囊性病变。病变可能会在基底部、子宫下段、宫颈甚至阔韧带中找到。5.条件许可时可行胸部X片、上腹部超声、头颅CT等检查进行鉴别。6.我院门诊医生对此患者较重视，在行诊刮术后仍能对血绒毛膜促性腺激素值进行监测，及时转诊，在对疾病的诊治中起到了重要的作用。也避免了医患纠纷。
参考文献：
[1]熊涛，刘利航.早孕妇女血孕酮和人绒毛膜促性腺激素的生物参考区间及临床意义.检验医学与临床杂志.2009，6（6）；448.
[2]谢辛，苟文丽主编.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：49.
论文作者:丁媛,孙丽萍
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第5期
论文发表时间:2016/6/28
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