湖北省应城市蒲阳医院麻醉科 谌维民
临床中常遇到一些手术后并发症 ，医生和患者往往误认为是麻醉并发症，通过认真仔细地检查，发现很多与麻醉本身并无直接关联。现举两例说明。
病例一：男性，53岁，因“发现左侧腹股沟可复性肿块五年余”，拟“斜疝”行疝囊高扎加修补术。择T12L1椎间隙行连续硬膜外麻醉，麻醉操作穿刺置管均顺利。采用1.6%利多卡因局麻药，麻醉效果佳。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后一天，患者诉左大腿外侧皮肤疼痛，手术医生认为是硬膜外麻醉后并发症，要求向家属解释。查体：屈颈试验(-)，直腿抬高试验(-)，加强试验(-)，仰卧挺腹试验(-)，股神经牵拉试验(-)，梨状肌试验(-)，“4”字试验(-)，骨盆分离试验(-)；腰椎生理弯曲存在，活动可，胸腰椎各间隙及椎旁无压痛，穿刺点局部无红肿、热、痛；左大腿外侧(约巴掌大小)皮肤感觉异常，浅感觉减退，伴轻度痛觉过敏；左髂前上棘内下约2cm处有压痛伴放射痛；膝反射、腱反射正常，病理反射未引出。回顾手术过程，因患者病程长、粘连较重，手术切口延长且偏外侧，并多次使用腹壁拉钩等器械。会诊意见：左侧股外侧皮神经损伤，考虑与手术操作不当有关。给予非甾体类消炎止痛药，地塞米松抗炎消肿以及营养神经等对症处理，一周后痊愈。分析:股外侧皮神经由第2、3腰神经构成，在体侧壁、髂窝里沿着髂肌表面向下斜行，于腹股沟韧带之下紧靠髂棘面通过，穿越大腿筋膜下，主要支配大腿外侧皮肤的感觉。此神经与手术操作部位毗邻，如手术的不慎操作即可引起局部神经水肿炎症，直至出现神经症状表现。如椎管内穿刺操作损伤，则主要表现为神经根性症状，与此病例体征明显不符，可以排除硬膜外麻醉后并发症。
病例二：女性患者，58岁，因左胫腓骨折行切复内固定术，选择L3、4间隙行蛛网膜下腔阻滞麻醉，穿刺成功见清澈脑脊液后注入10%葡萄糖1ml和0.75%布比卡因1.5ml混合液，麻醉效果佳。术后第三天，患者诉头枕部剧烈疼痛，VAS评分9分，起床转头时尤甚，疼痛呈放射状，经补液等治疗无效。病房医生认为是腰麻后头痛，请求会诊。查体:颈椎活动度可，右侧C2C3椎旁压痛明显，右枕大、枕小神经压痛，椎间孔挤压试验(+) ，叩顶试验(+)，引颈试验(+)，臂丛神经牵拉试验(-)，肱二头肌、肱三头肌反射正常，桡、尺膜反射正常，霍夫曼征(-)。追问病史，患者有颈部不适两年余，偶有头晕。颈椎X拍片检查示颈椎骨质增生、生理曲度改变、C2、.C3间隙略窄。头颅CT检查无明显异常发现。结合病史体征，考虑颈源性头痛。即入手术室，在C型臂X线引导下行选择性C2、.C3神经根阻滞术，疼痛既明显缓解，VAS评分2分。继续采用颈椎牵引等治疗，三天后疼痛完全消失，一直未再发。两周后来疼痛门诊随访，加拍颈椎MRI，示C2C3椎间盘轻度突出。分析：原有颈椎疾患者，围手术期因焦虑、应激、卧具（如枕头）、睡眠姿势等的改变，可使颈肩部的肌肉痉挛和血管收缩，并使5-羟色胺、乳酸、缓激肽等致病物质的局部堆积、细胞内外钾离子转运障碍，肌肉、肌筋膜的血液环障碍等，导致头枕部头痛。颈源性头痛多偏于一侧，或双侧交替发作的单侧头痛，极少全头痛。头痛起于颈枕部，可沿颈枕部放射至顶颞部等，颈部活动受限。而腰麻后头痛多于枕部、顶部、颞部等的搏动性头痛，双侧为主，疼痛特点受体位影响，平卧位时上述症状可减轻，多系脑脊液低压性头痛，一般采用颈部放松疗法无效。颈源性头痛如不认真检查，极易与腰麻后头痛混淆。本例使用选择性C2、.C3神经根阻滞及肌肉松弛剂等后疼痛即明显缓解，以及放射影像学检查等进一步证实了病因，也排除了腰麻后头痛的可能。
结论：一些手术后并发症的鉴别往往比较复杂，如不仔细检查极易误诊。麻醉科医生更应该加强医学综合素质的提高，及时识别和正确处理并发症。否则，在医患矛盾日益尖锐的今天，极易使自己陷入十分不利的处境
论文作者:谌维民
论文发表刊物:《名医》（学术版）2016年第1期
论文发表时间:2016/4/28
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