（甘肃省白银市靖远县中医院；甘肃白银730600）
【摘要】 目的：探讨了骨折后并发脂肪栓塞综合征早期诊断治疗的体会。方法：通过观察8例骨折后并发脂肪栓塞综合征的首发症状、呼吸症状及血氧分压、出血点、血小板、血红蛋白、尿脂肪滴等改变，探讨该综合征的早期诊断的临床意义。结果：8例中无l例死亡，均于48～72h后神经症状基本消失，5～7天后症状明显改善，2周后临床体征消失，X线片肺部表现好转。均治愈出院。结论：通过对脂肪栓塞综合征的早期诊断及治疗，有效地提高了该综合征的治愈率。
【关键词】：骨折；脂肪；栓塞；综合征；早期诊断
脂肪栓塞综合征(FES)是骨折严重的并发症，死亡率较高[1]。分析FES的早期临床表现和辅助检查结果，进而筛选出早期诊断指标，这对于该疾病的早期诊断治疗，提高治愈率具有重要的意义。通过对我院收治的8例骨折后FES患者早期诊断指标进行了探讨，现报告如下。
l临床资料：1.1一般资料：自2014年1月一2016年12月我院收治骨折后FES患者8例，男性5例，女性3例，年龄25～68岁，以青壮年为主。所有FES患者均受到严重创伤，其中车祸6例，高处坠落伤1例，平地滑倒1例；多发性骨折2例，单纯股骨干骨折5例，单纯股骨颈骨折行全髋置换术后1例；除2例多发性骨折股骨干骨折为开放性外，其余均为闭合性骨折。
1.2临床表现及实验室检查(1)发病时间：8例均于骨折后48～72h发病。(2)呼吸系统症状：8例均出现呼吸急促，在25次／分以上；所有病例均出现高热。短时间内体温升高达38～40℃，咳嗽、咯痰、双肺湿罗音、肺部X线表现纹理增粗,7例，1例肺部x线表现呈典型“暴风雪样”改变；Pao2<8kPa 6例。(3)神经系统症状：8例均突然出现神经症状，7例表现为头痛、嗜睡、烦躁；1例表现为反应迟钝、理解力下降，所有病例均未发现神经定位体征，均经头颅CT检查排除颅内血肿。(4)皮肤粘膜：8例均于胸部、腋下或眼睑及结膜发现出血点。(5)循环系统：8例均出现心动过速，心率120—160次／分，心电图示ST段下降。(6)实验室检查及其他：8例均出现血沉增快(>35 mm/ h)，血红蛋白下降<100g/l)。2例血小板<100x109/L_，3例尿中见脂肪滴。
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2治疗方法:2.1纠正休克，维持水、电解质及酸碱平衡，低分子右旋糖酐l000ml，分两次快速静脉输注；平衡液、5%葡萄糖注射液+氯化钾注射液，输液量可达2500～3000ml以上；同时还可输入代血浆500ml或浓缩红细胞2u。2.2呼吸支持 连续血气分析监测，面罩给氧4～6L／min．维持Pao2在9.3kPa，2.3早期大剂量应用肾上腺皮质激素 甲基强的松龙，第1、2天用量可达800—l000mg，第3天减至400—500mg，连用3天后停。2.4 其他 ①抗菌素：头孢呋辛酯分散片、环丙沙星；支持疗法；能量合剂对症治疗；镇静、止痛等。②保护脑神经：冰帽降温，甘露醇250ml静滴，2次／d，细胞色素C 15mg加入5%GS中静滴，1次／d；③甲氰眯呱预防应激性溃疡。
3治疗效果：8例中无l例死亡，均于48～72h后神经症状基本消失，5～7天后症状明显改善，2周后临床体征消失，X线片肺部表现好转。病情平稳后按骨科常规处理，均治愈出院。
4讨论:4.1脂肪栓综合征(FES)是创伤、特别是长管状骨骨折后的严重并发症，是由来自骨髓与其他组织的脂肪、类脂物质，在乳化能力减弱、理化性质失常的血液中聚积成较大体积，栓塞于肺、脑、皮肤等器官的血管中而引起的以呼吸窘迫及中枢神经系统功能障碍为主要表现的综合征。FES的发病机理、诊断及治疗研究有了很大进展，但由于本病发病突然、进展迅速、病情危重，死亡率仍然很高。
4.2早期诊断对FES的抢救成功至关重要。根据Curd诊断标准作出早期诊断并非困难，但由于本病临床表现差异很大，常造成误诊或漏诊。关键在于医务人员对本病应有足够的认识，观察病人变化要严谨细致。对下肢、骨盆骨折，尤其是多发性骨折及挤压伤、形体肥胖的病人，应意识到发生FES的可能。我们认为当休克纠正后，若出现如下表现者，应引起高度警惕：①突然出现的无脑外伤的脑部症状；②短时间内体温升高达38～40℃以上，呼吸>25次／分，P>120次／分。若出现皮肤、结膜点状出血，Pa02<8kPa，即可立即作出FES诊断。
目前临床上FES的诊断通常采用Gurd标准，但对其早期诊断的指标尚在探索中。近年来有采用一些特殊的辅助检查方法查找血液、肺泡灌洗液、尿液中脂肪滴作为早期诊断指标的研究报道，但这些方法的有效性尚不能完全确定，难以在临床上推广应用。以FES的临床表现和常规辅助检查结果为依据，筛选出早期诊断指标仍是一种实现FES早期诊断的有效方法。
4.3治疗：4.3.1总的原则是妥善固定患肢，减少断端对组织的再损伤，积极抗休克，补充有效血容量。治疗的主要方法是生命支持、预防感染、对症治疗及提高血液乳化脂肪的能力。4.3.2维持呼吸道通畅，纠正低氧血症，改善微循环应放在首要位置。连续血气分析监测很有必要。4.3.3头部降温，降低脑代谢，保护脑神经功能。脱水疗法可减轻脑水肿，改善脑部血液循环，可依据病情轻重酌情使用。4.3.4 肾上腺皮质激素的应用：激素在FES治疗中的作用已获得肯定。多主张早期、大剂量使用的原则。在有效呼吸支持下，Pao2仍<8kPa时，更需应用[2]。
我们针对上述分析提出以下早期诊断指标：(1)多发骨折后无颅脑外伤的意识障碍或以无胸部外伤的呼吸困难为首发症状。(2) Pao2下降。(3)血红蛋白减少。(4)尿脂肪滴阳性。其中Pao2下降可作为FES早期诊断指标已有基本认同。骨折合并皮下出血点及胸片“暴风雪”样改变是诊断的主要指标，血小板减少、体温升高、脉率增快仅可作为诊断的参考指标。
【参考文献】:
[l]王战朝，现代刨伤与急救[M].北京，北京科学技术出版社，1997. 56.
[2]张群，等．时间因素对白蛋白防治脂肪栓塞综合征作用的影响.中华实验外科杂志,1999，16：342。
论文作者:吴伯权
论文发表刊物:《医师在线》2017年5月下第10期
论文发表时间:2017/7/7
标签：脂肪论文; 综合征论文; 栓塞论文; 症状论文; 指标论文; 呼吸论文; 肺部论文; 《医师在线》2017年5月下第10期论文;