(武汉大学中南医院消化二病区 ,430000)
【摘要】内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）广泛应用于胆胰疾病的诊断和治疗，是目前胆总管结石首选的微创治疗手段，但应用于高龄患者的安全性及有效性值得关注[1]。高龄患者常合并多种慢性基础疾病，增加了ERCP 治疗风险，其中，巨大胆管结石（ ＞ １５mm）最为棘手，易导致取石失败[2]。
【关键词】ERCP；高龄患者；胆总管巨大结石；护理
我科2017年1月 ～ 2017年6月对90例高龄（≥ 70岁）胆总管巨大结石患者行内镜下取石治疗，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料本组90例患者,占同期胆总管结石行ERCP取石总数的 31.36%(90/287)，其中男性53例,女性37例;年龄 70-95岁，平均年龄(78.7 ±5.6)岁。患者术前均有不同程度右上腹疼痛 、黄疸 、发热等症状,B超/MRCP证实胆总管扩张伴单发或多发结石,结石数目1-4颗不等，结石直径15-45mm不等。24例既往行胆囊切除,6例合并胆囊结石。90例患者中合并高血压病32例 、冠心病 29例、心律失常7例 、糖尿病16例 ，COPD 6例 。 1.2方法在ERCP的基础上,明确结石所在部位、大小及数量。再行内镜下括约肌切开术（EST),有凝血机制障碍或乳头括约肌切开程度有限者,可先行乳头小切开,再行柱状水囊扩张,机械碎石器碎石（EML）。经切开或扩张后的乳头开口插入胆管,套住结石后,行机械碎石,然后用网篮或球形气囊逐一取出。 取石后根据患者具体情况,留置鼻胆管引流。
1.3 结果 88例取石成功 ,2例因结石过大，碎石网篮进入胆管后无法张开致取石失败，结石清除率97.7％（88/90）。其中，80例患者1次取石成功，8例患者2次取石成功。56例行鼻胆管引流。发生乳头切口轻度渗血 4例，出血1例，急性胰腺炎1例，高淀粉酶血症9例，未发生穿孔 、心血管意外及死亡等严重并发症。
2护理
2.1 术前护理：第一，在实施ERCP诊疗之前，护理人员先为患者做手术评估， 评估内容包括心肺功能、凝血功能、白细胞计数、血小板计数等。同时，问询患者的病史、过敏史，了解患者的内镜检查禁忌症。 第二，实施心理护理。考虑到高龄患者对ERCP技术不了解，对使用ERCP技术存在恐惧心理，所以护理人员应在术前充分评估患者的心理状态，并为患者介绍ERCP技术的优点、功能、检查步骤，从而消除患者的负性心理。第三，护理人员叮嘱患者术前8 h 禁水、禁食，除去身上的金属物质，并做碘过敏试验，肌注安定、吗啡、山莨菪碱［3]。
2.2术中观察及护理要点：低氧血症和心脏意外是高龄患者行消化道内镜检查时最严重的并发症，吸氧能有效减少高危因素所造成的低氧血症,术中可常规吸氧2～4 L/min。使用留置针预先建立静脉通道，持续生命体征监护。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆护士应经常询问患者心理感受，根据患者面色、表情或手势，及时提供帮助，并通过监视系统密切观察患者的呼吸、血压、心率、血氧饱和度等变化，随时将监测情况报告操作者,及时处理异常情况。
2.3术后观察与护理
2.3.1术后护理要点：老年人由于各脏器功能及感受性降低，神经反应迟钝，特别是对药物代谢、解毒排泄等功能减退,ERCP术后并发症发生率将会比其他人群高,而高龄老年术后又常常缺乏典型症状和体征,不易发现病情变化,故护士更应该严格生命体征的监测,注意血氧饱和度变化、肢体活动情况 等，以便及时发现病情变化,及时处理。
2.4 术后并发症的观察护理
2.4.1术后要特别关注急性胰腺炎问题,定时监测血尿淀粉酶,时刻注意观察有无腹痛、体温升高、恶心、呕吐,有无压痛、反跳痛等症状。据报道，老年人ERCP后胰腺炎发生比例较高，可能与高龄患者对外源刺激抵抗力减低有关。胆管炎的观察重点在于注意腹部情况,有无突然出现腹痛、腹膜刺激症状、脉搏快、寒热、黄疸、血压下降及中毒性休克症状。对此,除术中严格无菌操作,保持胆汁引 流通畅外，立即静脉给予抗生素治疗，必要时送胆汁细菌培养加药敏试验，根据培养试验结果选择合适抗生素。密切观察皮肤、巩膜黄染变化。观察有无呕血、黑便，有无心悸、血压下降、出冷汗等出血症状,发现异常,及时通知医生，应用止血药物，同时再次内镜下给予止血处理。对有上腹痛持续加重,并向背部放射症状，应提高警惕，需 X 线透视确诊穿孔,立即禁食水,胃肠减压,应用抗生素等保守治疗,必要时行外科手术修补治疗。
2.4.2穿孔：目前十二指肠穿孔的报道增多，其发生率为1％。术后注意观察病人腹部情况，若发现患者腹痛持续不止，且被动体位，用止痛措施效果不佳，查体腹膜刺激征阳性，提示可能出现穿孔，尽快通知医生，采取手术治疗，均可治愈，若发现较晚，手术时病人也形成弥漫性腹膜炎，治愈的难度较大，死亡率高。护士要特别注意病人腹痛情况，当病人出现腹部疼痛时，注意观察疼痛的性质、部位、病人的体位。本例未出现穿孔。
2.4.3鼻胆引流管阻塞或脱出：因取石术后需行鼻胆管引流，引流出感染的胆汁，降低胆道压力，预防结石嵌顿及术后胆管炎，还可通过鼻胆管冲洗和注入抗生素治疗急性胆源性胰腺炎。护理过程中若出现胆汁突然减少，无胆汁流出，可能有鼻胆管受压、阻塞或脱出，应及时告知医生处理,所以加强引流管的护理至关重要。
2.4.4鼻腔和咽喉部不适及感染：由于十二指肠镜操作时对咽喉部黏膜的机械损伤、置管时间长、引流管质地硬等因素，均可引起咽喉部不适及感染。可以通过舒适护理使人在生理、心理、社会、精神等方面达到最愉快的状态和缩短、降低其不愉快的时间。
3 小结
由于高龄患者存在器官功能减退，往往合并多种慢性基础疾病，开腹手术等重大创伤性手术的风险大，所以ERCP取石对高龄患者胆总管结石的治疗尤为适合。高比例的心肺疾患，加之结石巨大，操作难度高，为防止并发症，术前需周密计划评估ERCP的可行性，积极治疗伴发的心肺疾患；术后应严格评估心、脑、肺等重要脏器功能。本组高龄患者行ERCP取石治疗做了详细周密的护理预案，术后给予严密观察及相关护理措施，故未发生肺部感染和心血管意外等并发症。
参考文献
[1]毛志海,张卓,李健文,等.老年人ERCP的安全性和有效性探讨[J].肝胆胰外科杂志,2008,5(20):312-315.
[2]Garg PK，Tandon RK，Ahuja V ，etal．Predictors of unsuccessful mechanical lithotripsy and endoscopic clear ance of large bile duct stones［J］．Gastrointest Endosc ，2004 ,59(6) ：601-605．
[3孙红英，常勤征，赵洁,等 . ERCP 术治疗80岁以上高龄患者胆总管结石的护理配合［J］. 当代护士专科版（下旬刊），2013（7）: 104-106.
论文作者:李芳
论文发表刊物:《医师在线》2017年7月上第13期
论文发表时间:2017/10/26
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