摘要：目的 探讨30例经头侧入路腹腔镜左半肝切除手术的护理配合。方法 通过回顾性分析30例经头侧入路腹腔镜左半肝切除手术配合，总结经验。结果 30例经头侧入路腹腔镜左半肝切除术均顺利完成。术中无大出血，术后无胆漏、出血等并发症，平均手术用时180（160-230）min，手术出血量200（150-350）ml,患者恢复快，治疗效果满意，顺利出院。结论 经头侧入路腹腔镜左半肝切除术是一种安全、有效的创新型手术模式。术前精心准备，术中腹腔镜手术空间管理合理优化，主动、娴熟、安全、精准的手术配合及良好的医护团队合作，是提高手术效率、保障手术顺利实施和成功的关键。
关键词 头侧入路；腹腔镜；肝切除；手术中护理
随着腹腔镜器械特别是断肝工具的不断进步和外科医生对肝内解剖的深入了解，目前腹腔镜肝切除在其安全性、有效性和远期疗效方面已得到初步验证已从少数中心尝试到逐步推广应用【1】。然而传统腹腔镜左半肝切除术采用足侧入路视野，离断肝脏时从第一肝门逆行解剖肝中静脉，存在肝中静脉暴露困难、肝静脉分支易损伤造成出血、空气栓塞等不足。我院自2018年开始突破传统足侧入路视野，探索经头侧入路的腹腔镜解剖性肝切除术。通过手术前的精心准备，术中腹腔镜手术空间管理合理优化，主动、娴熟、安全、精准的手术配合，手术实施非常成功且取得良好的治理效果。现将其中30例经头侧入路腹腔镜左半肝切除术手术配合要点报告如下。
1 临床资料
本组病例30例，男23例，女7例，年龄42-72岁。平均手术用时180（160-230）min，手术出血量200（150-350）ml，无术中输血。术中第一肝门阻断时间0-40min。术后无胆漏、出血等并发症发生，术后住院时间4-20d后均顺利出院。
2 手术配合要点
2.1 患者及手术用物准备
手术前一日巡回护士详细了解患者病情、思想顾虑，针对心理问题进行开导、解释，解除其不安和恐惧。巡回护士、手术护士根据手术需要和主刀医生喜好精心准备好所有手术用物。
2.2 手术体位的安置
遵循手术体位摆放总原则，患者舒适、安全、充分暴露，便于医生操作。患者取仰卧位。头部垫硅胶头圈，双上肢平行于身体两侧且掌心向下处于生理功能位，手臂上所有管道均固定在包裹手臂的治疗单正上方，防止压力性损伤。
2.3 合理的腹腔镜手术空间布局
经头侧入路的腹腔镜解剖性肝切除术，与常规足侧入路视野方向相反，则手术医生站位，仪器设备摆放，手术护士站位，器械台的摆放均发生改变。故笔者科室制定了经头侧入路的腹腔镜空间管理优化流程。（1）、2台显示器的位置与主刀医生、一助医生的视野在同一轴线上，做到眼-手-目标轴方向一致。不科学的摆放显示器位置会使术者为了看清图像，而采用一些不舒适的姿势，从而增加术者肌肉紧张感及疲劳感，不利于术者优质操作。据报道，良好的人体工程学姿势下，术者进行手术操作会有更好的手术表现，可加快手术速度，缩短手术时间，降低并发症的发生【2】。（2）台式腹腔镜车摆放于手术间进门对侧。手术中该区域几乎无手术人员走动，可有效避免人员走动时仪器设备意外断电造成的手术突然中断、手术医生误操作、设备损坏等；由于线缆长度有限，相比之下此位置可最大限度的将台式腹腔镜车远离无菌区域，避免污染。（3）器械台面向患者右侧下腹部摆放且与手术床纵轴平行。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆缩短手术器械传递距离，提高传递速度。（4）器械台上腹腔镜专用器械摆位钳端朝向手术护士近侧，柄端朝向对侧。据笔者科室统计此摆放单次传递速度最快，可提速2-5秒，传递准确率达100%，从而达到快速、精准配合。
2.4 操作孔建立后医生站位
建立操作孔，气腹压力设定(12-14)mmHg。主刀医生站患者左侧上方，第一助手医生站右侧上方，第二助手医生（扶镜）站左侧下方。
2.5 主动、娴熟、精准的手术配合
2.5.1 处理第一肝门 递电凝钩分离粘连，常规预置自制第一肝门阻断带，游离左肝蒂并以直线切割闭合器离断。分别游离肝左、中动脉和门静脉左支并用血管夹夹闭切断。
2.5.2 游离肝脏和第二肝门 递超声刀离断肝周韧带。
2.5.3 肝左静脉游离并离断 递分离钳自左向右分离肝左静脉，自制血管悬吊带悬吊后，以直线切割闭合器离断。
2.5.4 离断肝脏 递电凝钩标记切除线，在切肝过程中，处理肝中静脉及肝静脉时，≥2mm管道递血管夹夹闭后离断，<2mm管道递超声刀凝闭后直接切断；肝静脉分支段端，递血管夹夹闭；肝静脉上筛孔渗血，递止血纱压迫止血，出血不止则递5-0血管缝合线10cm缝合止血；若遇静脉主干裂口，递5-0血管缝合线10cm缝合，切勿递血管夹夹闭易造成血管主干狭窄或裂口更大。
2.5.5 合并肝外胆管结石需行胆道探查取石+T管引流，检查创面，按无瘤、无污染原则移除标本，放置引流管，关腹。
3 讨论
随着腹腔镜技术的不断成熟和外科理念的更新，腹腔镜技术因为其明显的微创优势，在肝脏外科中的应用已逐步得到认可和推广【3】。以往腹腔镜离断肝组织为足侧入路，因肝静脉菲薄，逆行解剖易损伤肝中静脉及分支，一旦损伤后失去“顺藤摸瓜”的方向，造成显露困难、出血及气体栓塞。采用经头侧入路腹腔镜肝切除可以简单、安全、有效的沿着血管走行显露肝中静脉主干及分支，达到精细解剖，其独特的视野弥补了传统腹腔镜头侧入路的“先天”不足，实现精准肝切除。
经头侧入路腹腔镜肝切除术的仪器设备、器械台等若按常规足侧入路视野摆放，会导致手术医生身体疲劳感和肌肉肌肉紧张感，术前准备时间过长，术中移动仪器设备或器械台时感染概率增加，错误的器械传递，以上各种因素会打断手术进行的连续性、大大降低了医生对手术配合满意度。而合理优化后的经头侧入路腹腔镜手术空间管理，便于手术中手术医生以自然体态观察视野图像、操作方便、舒适；器械传递快捷、精准；同时降低了手术中因调整仪器设备位置而造成的仪器设备震动损害及污染手术区域的风险，提高手术安全性、可行性与成功率、同时还可降低患者医疗费用。
参考文献
[1]Ciria R, Cherqui D, Geller DA, et al. Comparative Short-term Benefits of Laparoscopic Liver Resection: 9000 Cases and Climbing[J]. Ann Surg,2016 ,263(4):761-777.
[2]XIAO DJ,JAKIMOWICZJJ,ALBAYRAK A,et al.Ergonomic factors on task performance in laparoscopic surgery training[J].Appl Ergon,2012,43:548-553.
[3]陈晓凤,腹腔镜下肝切除术的护理配合与体会[J].当代护士(上旬刊)，2018，25（13):118-119.
论文作者:游月梅
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第13期
论文发表时间:2019/9/4
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