刘丽157000牡丹江市妇女儿童医院
【摘要】目的：探讨剖宫产手术的临床麻醉效果。方法：我院进行剖宫产手术68例产妇，分为腰硬联合麻醉组（CSEA 组）和硬膜外麻醉组（EA组），各34例，对其临床资料进行回顾性分析总结。结果：CSEA 组的麻醉起效时间较EA组更短，肌肉松弛程度更好，麻醉用药量更少，差异有统计学意义（P<0.05）。CSEA 组的血压波动较EA组大，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后恶心呕吐、皮肤搔痒、呼吸抑制等不良反应无差异（P>0.05）。结论：两种麻醉方法均可以满足临床剖宫产手术麻醉的需要，CSEA麻醉效果优于EA，提供更好的麻醉舒适度，但EA麻醉更安全，临床麻醉医生根据产妇的个体情况权衡利弊、灵活选择麻醉方法，不可照本宣科。
【关键词】剖宫产；硬膜外麻醉；腰硬联合麻醉；
剖宫产是临床上常见的一种产科手术。近年来，我国剖宫产率正在呈逐年增加的趋势，临床上对剖宫产手术的麻醉提出了更高的要求。近年来，已有部分将腰硬联合麻醉用于剖宫产手术的报道，国内外研究显示[1]，在充分保障产妇和围生儿健康的基础上，腰硬联合麻醉的效果总体上优于硬膜外麻醉，但是容易出现术中低血压。我们与2014年2月～2015年10月对剖宫产手术的68例产妇进行麻醉，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 68例产妇随机分成CSEA 组和EA组，每组各34例，ASA在Ⅰ到Ⅱ级；CSEA 组：年龄在21～40岁，体重在46～73 kg；EA组：年龄在20～40岁，体重在45～75 kg；两组患者经过全面细致的身体检查后均未发现其他重大系统疾病，没有胎儿宫内窘迫情况，同时两组患者在年龄，身体状况均无明显差异，具有可比性（P>0.05）。
1.2麻醉方法 两组术前30min均肌内注射苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5mg。入室后常规面罩吸氧，监测BP、HR、SpO2、ECG。入室后快速滴入乳酸钠林格注射液300～500ml。⑴CSEA组：采用腰麻-硬膜外联合穿刺针25G/16G，经L2～3椎间隙行硬膜外穿刺，刺破蛛网膜后于蛛网膜下隙注入0.5%布比卡因等比重液（2ml 0.75%布比卡因+脑脊液1 ml稀释）1.8～2.2 ml（9～11 mg），注射速度控制在15～20 s；同时经硬膜外腔向头端置管3～4 cm备用，仰卧位后调节手术床使痛觉阻滞平面达T7。若术中阻滞平面偏低不能满足手术需要则经硬膜外导管单次追加1.5%利多卡因和0.25%丁卡因的混合液3～5 ml；⑵EA组：用18号硬膜外穿刺针，经L2～3椎间隙行硬膜外穿刺，经硬膜外腔向头端置管3～4 cm，改平卧位，视感觉阻滞范围按常规操作注入1.5%利多卡因和0.25%丁卡因的混合液12～16 ml，尽可能使手术开始前痛觉阻滞上限达T7水平。术中必要时分次追加上述混合液6～8 ml。所有患者，除胎儿娩出后静脉注入缩宫素20 U、术中低血压（收缩压下降幅度低于麻醉前水平30%或低于90 mm Hg）时加快输液速度并静脉推注小剂量麻黄碱（5～10 mg）及心动过缓（心率<55次/min）静脉推注阿托品0.5 mg外，术中不用其他药物，无一例输血，术后均不使用镇痛泵。
1.3 麻醉效果评定 A级：麻醉失效，需改全麻；B级：镇痛效果一般，中等或持续疼痛，需要辅助用药，腹肌紧，牵拉反应严重；C级：镇痛效果良好，腹肌较松软，轻微牵拉痛；D级：镇痛很好，腹肌松软，患者安静无反应。监测指标：①连续监测BP、HR、SpO2和ECG；②记录术中并发症和术后不良反应的发生率：如低血压，心动过缓，术后恶心呕吐、皮肤搔痒、呼吸抑制、术后头痛等。
1.4统计学方法 使用SPSS18.0软件，计量资料采用均值±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组麻醉的临床效果显示，CSEA组得效果优于EA 组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2统计显示CSEA组患者的麻醉起效时间较EA组更短，麻醉用药量少于EA组，差异有统计学意义（P<0.05）。CSEA 组的血压波动较EA组大，差异有统计学意义（P<0.05）。术后恶心呕吐、皮肤搔痒、呼吸抑制等不良反应无差异，无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
随着社会经济的发展，剖宫产手术不再是解决困难分娩的应急措施，成为较普遍的分娩方式。剖宫产手术麻醉管理最主要的是麻醉平面的控制和血液动力学的维护。硬膜外麻醉往往多取T12～L1或L1～2为穿刺点，注药后对胸、腰段脊神经阻滞效果较好，而对支配子宫颈的骶神经（S2～4）[2]作用较差，因而时有出现子宫肌层肌松不理想，牵拉反应明显等现象。腰硬膜外联合阻滞麻醉的优势：腰硬膜外联合麻醉是近年兴起的一种椎管内麻醉技术，腰麻具有作用迅速、效果确切、肌松完全等特点，也可通过硬膜外导管注入药物增加麻醉平面及延长麻醉时间。以往采用单纯硬膜外麻醉，用药量常比腰麻大3～5倍，且常发生阻滞不全，而需要辅助其它镇痛药物,对呼吸循环影响较大,因而危险也大[3]。采用腰硬联合麻醉,可完全阻滞T6以下的全部脊神经,因此保证骶神经阻滞完善，内脏牵拉反应得到有效减轻，而且后续的硬膜外用药量也明显低于标准腰段硬外麻醉用药量[4]。由于产妇增大的子宫压迫下腔静脉，回心血量下降，易发生仰卧位低血压综合征。脊椎神经丛血流增加，硬膜外间隙和蛛网膜下隙因静脉丛扩张而容积下降，因此注入较少量局麻药即可得到较广泛的阻滞范围，腰硬联合麻醉镇痛完善，肌松满意，缺点是易出现低血压，甚至是严重的低血压，导致产妇脑的低灌注，交感神经相对兴奋后触发的恶心、呕吐，以及胎儿的缺氧和酸中毒，危及产妇和胎儿的安全。如果麻醉前充分扩容，腰硬联合麻醉循环亦较稳定，不良反应明显减少。
【参考文献】
[1]张丽霓.腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉在剖宫产术中麻醉效果比较[J].中国药物经济学，2012，5：261-262.
[2]刘凤云.动静脉留置针在手术室的应用与体会[J].山东医学高等专科学校学报，2010，32(7):517-518.
[3]Choi DH,Kim JA,Chung IS.Comparison of combined spinal anesthesia and epidural anesthesia for cesarean section[J].Acta Anaesth Scand，2004，44：214-219.
[4]庄心良,曾因明.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2006：1011-1310.
论文作者:刘丽
论文发表刊物:《医师在线》2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/8
标签：硬膜外论文; 统计学论文; 产妇论文; 手术论文; 低血压论文; 效果论文; 差异论文; 《医师在线》2016年4月第7期论文;