（西安电力中心医院重症医学科 陕西西安 710000）
【摘要】人工气道是危重症患者的常用治疗措施，在构建人工气道后，护理人员需做好湿化护理，以避免各种感染、肺炎等严重并发症的发生。本研究以一例高龄呼吸衰竭患者的人工气道湿化护理为例，分析具体的护理方法与护理体会。
【关键词】人工气道；湿化护理；呼吸衰竭；护理体会
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2019）01-0245-02
人工气道是指经口鼻或气道切开术将一导管插入气道内构建的气体通道，是临床上机械通气治疗中最常用的一种气体通道建立方法[1]。人工气道的建立能够为危重症患者急救治疗争取一定的抢救时间，最大限度保障患者呼吸功能，并对机体各脏器最大限度提供保护功能，但在建立人工气道后，会使气道直接开放，需给予及时、细致的护理，避免出现下呼吸道感染或机械通气相关性肺炎等严重并发症[2]。通过气道湿化管理，缩短呼吸机撤除时间的重要途径。本院对1例高龄呼吸衰竭患者采用人工气道救治，并给予持续、有效的气道湿化护理，取得了良好的效果。现报告如下。
1.临床资料
患者，女，83岁，因呼吸衰竭收治入院，入院时无意识，处于昏迷状态，道拉斯哥昏迷评分（GCS）评分6分，查体显示，HR 101次/min，血压97/55mmHg，自主呼吸浅促，呼吸频率19次/min，血氧饱和度（SpO2）91%。患者9月6日入科后，即行经口气管插管术，持续给予气道湿化，于17日，家属放弃治疗，要求拔除气管插管，经SBT试验（自主呼吸试验）后，拔出气管插管，给予无创呼吸机辅助呼吸；18日，约24h后，患者因湿化不足，痰液粘稠，粘稠度Ⅲ度，SpO2下降，无创呼吸机湿化罐温度给予调大，注意温度以防烫伤，加大湿化，经口咽通气管给予0.9%氯化钠注射液10毫升加注射用水10毫升加糜蛋白酶8000单位气道滴入，痰液呈Ⅱ度粘稠，反复湿化吸痰，加强气道管理。17日，患者GCS评分为5分，HR111次/min，血压104/62mmHg，呼吸频率31次/min，SpO2 88%，家属要求放弃治疗，经医生批准后出院。
2.护理方法
该患者的护理流程包括三个阶段，分别为入院后气管插管术实施后的持续气道湿化护理、拔出气管插管后的无创呼吸机护理、吸痰护理。
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2.1 气管插管护理
气管插管后要注意脱管、管道护理：（1）脱管：完全脱管时，护理人员易发觉，但部分脱管、不完全脱管则不易发现，仅有部分套管露出皮肤或发生方位、位置改变时，需要护理人员仔细观察患者情况，若患者出现呼吸困难，并伴有烦躁不安、急躁恐惧、出汗、面色紫红或发绀，患者突然有出现呼吸困难时，护理人员要立即检查套管，用棉花、纸片等查看套管有无气体或微弱气流进出，查看气管插管通过套管远端时是否受阻，若有以上情况，需立即重新将外套管与管芯同时插入气管中。（2）气管套管阻塞：气道湿化护理效果欠佳时，气道容易被痰痂或异物阻塞，可能会出现呼吸困难伴发热、咳嗽或气管中出现痰音、合并伤口出血等问题。因此，必须做好后续的的气道湿化、套管消毒、吸痰护理[3]。
2.2 气管插管后的气道湿化护理
气管插管后，要及时给予气道湿化护理，持续湿化是确保气道湿化的有效方法：（1）微量泵持续气道湿化护理：本例患者在气管插管后给予微量泵持续气道湿化，持续向人工气道内滴入湿化液。在微量泵上固定20mL注射器，连续延长管，再将延长管与气管插管连接，深入插管3～4cm，妥善固定后，启动微量泵，以2mL/h的速率进行湿化。（2）湿化量护理：以痰液黏稠度确定湿化量，痰液黏稠度包括Ⅰ度（稀痰）、Ⅱ度（中度黏稠）、Ⅲ度（重度黏稠）。要注意根据痰液浓度调整湿化量，Ⅰ度时湿化量控制在4～6mL/h，Ⅱ度时湿化量为6～8mL/h，Ⅲ度时为8～10mL/h。每日湿化量控制在2500～3500mL范围内。（3）湿化温度控制：气管插管约15cm处应该设置一个增温器，确保湿化液温度能够控制在42～34℃，湿化液温度为（33.0±2.0）℃时为最佳。
2.3 无创呼吸机通气期间的气道湿化护理
本例患者经SBT试验后，给予无创呼吸机通气，需采取相应的气道湿化方法：（1）严格按照SBT撤机标准拔管：当原发疾病得到一定控制时，若氧合指数＞150，FiO2≤50%，PEEP≤5cmH2O，f/Vt≤105，pH≥7.25，且咳嗽反射良好时，可拔管给予无创呼吸机。撤肌前，需严密监测相关指标及病情变化，确保患者气道畅通，加强各项基础护理，做好营养支持。在给予有效半卧位后，清理干净气道、口鼻腔内分泌物，之后，再予以拔管。（2）呼吸机湿化护理：呼吸机需加装热湿交换器，通过水加温后释放的蒸汽对吸入气体进行加温加湿，从而湿化呼吸道，湿化气体温度设置为约36℃左右。（3）呼吸机雾化处理：由于患者气道分泌物量大且较黏稠，需要配合其它方法进行处理，可将0.9%氯化钠注射液10毫升加注射用水10毫升加糜蛋白酶8000单位混合湿化液加入雾化器中，以稀释痰液，同时还能止血、减少痰痂与血痂，促进气道畅通，每日3次，每次4～6滴，持续雾化4h左右，痰液量大且黏稠时，需增加滴药滴数与次数。（4）吸痰护理：患者在无创呼吸24h后，发生痰液黏稠，SpO2下降到90%等问题，护理人员及时清除口鼻腔分泌物，吸痰前给予吸氧，并观察痰液颜色与性状，吸痰时护理人员全程无菌操作，吸引负压低于50KPa，每次吸痰时间均不超过15s，采用自下往上的旋转式吸痰法快速、沉稳、轻柔地进行吸痰护理，采用不间断式低负压吸痰，同时严密监测患者面色、呼吸、心率、脉搏等生命体征。并在吸痰后适当调高湿化罐温度，滴入3～6滴湿化液给予持续湿化4h左右，之后继续进行吸痰护理，反复吸痰，使患者痰液黏稠度有效降低。（5）气囊管理：气囊压力常规设定值为25～30cmH2O，吸痰前将患者头部抬高30°左右，使患者保持仰卧位，吸痰结束后，再适当调整患者体位与气囊压力。气囊要定时放气，充气后和吸气时，要检查漏气情况。
3.护理体会
本例患者为高龄患者，因此在护理时，需要护理人员保持高度细致心、责任感与注意力，气管插管拔除、吸痰护理、无创呼吸机护理等均需严格遵循相关标准与适应征。在湿化过程中，护理人员定时为患者翻身、拍背、监测痰液黏稠度，及时清理气道、口鼻腔分泌物，严密监测患者面色、呼吸、SpO2、心率等生命体征，以此判断患者气道畅通度。无创呼吸机作为一种不经人工气道的通气方式，通过鼻面罩连接呼吸机与患者，呼吸机为患者通气，是呼吸衰竭患者的重要措施。其中，湿化护理作为整个治疗过程的关键，是气道湿化充分、避免痰痂形成并阻塞呼吸道的关键措施，也是辅助通气下机械性相关肺炎形成的主要原因。护理人员在患者接通无创呼吸机后，通过细致护理，确保了痰液、其他分泌物的及时排出，未发生机械性相关肺炎、痰痂与血痂阻塞呼吸道等情况，保证了患者的生命安全。通过对该患者的护理，护理人员充分体会到湿化、吸痰等操作的重要性，并展示了专业化的救治水平，保持了高度的责任心，但患者痰液黏稠度一度达到Ⅲ度，提示护理人员仍然需要继续提高护理及时性、全面性、专业性，进一步降低护理风险，保障患者生命安全。
【参考文献】
[1]岳军仙.气道湿化在气管切开患者中应用的护理体会[J].中国伤残医学,2014,22(1):290-290.
[2]尹彩霞.重症监护室人工气道的护理体会[J].中国继续医学教育,2017,9(15):261-263.
[3]郭静,刘宁.气管切开术后再度出现呼吸困难的护理体会[J].山西医药杂志,2014,43(8):972-973.
论文作者:童严
论文发表刊物:《心理医生》2019年第1期
论文发表时间:2019/1/22
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