第二军医大学长征医院 骨科 上海 200003
【摘 要】目的 探讨四肢骨肿瘤患者围手术期护理要点。方法 回顾分析2010年1月至2016年1月106例四肢骨肿瘤患者围手术期护理。结果 106例患者均康复出院。结论 四肢骨肿瘤好发于青年人群，给患者及家庭带来的心理压力比较大，加强术前心理疏导及围手术期护理，可有效促进患者的康复。
【关键词】骨肿瘤；四肢；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-09-146-01
原发性骨肿瘤约占全身肿瘤的2%。无论良性、恶性或瘤样病变，发病率均男多于女，其比率约为1.6：1，好发于11~30岁间，其中以股骨及胫骨肿瘤较为多见。骨肿瘤对患者的身心健康危害很大，尤其是恶性肿瘤，病情发展快，组织破坏力强，易转移，死亡率高，严重危害患者健康与生命。此外，肿瘤治疗过程长，对患者全身及局部损害较大，常常造成患者躯体外观改变和遗留残疾。给患者以安慰和心理支持，消除恐惧，使患者情绪稳定，乐观对待，积极配合治疗，提高其生存质量，是护理人员要与患者一起达到的目标。我科自2010年1月至2016年1月，共收住106例四肢骨肿瘤患者并给予手术治疗。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组106例，男68例，女38例。年龄3～70岁，平均（32±3.5）岁。根据骨肿瘤的种类、性质、侵犯部位和范围选择不同治疗方法。肿块大且增长速度快，症状明显者可施行手术切除或手术切除＋植骨术；对“中间性”或潜在的恶性肿瘤，可采用切除术，术中加强灭活措施，残腔用自体、异体骨植骨或骨水泥填塞；对破坏广泛难以采用切除术者可行肿瘤切除加重建术；对恶性肿瘤趋向于综合治疗，采用截肢术并结合化疗[1-3]。本组患者中，上肢骨肿瘤共22例，截肢4例，肿瘤切除术6例，肿瘤切除加植骨术12例；下肢骨肿瘤共84例，截肢11例，肿瘤截除加关节重建术19例（其中髋关节重建术13例，膝关节重建术6例），肿瘤切除术17例，肿瘤切除加植骨术37例。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 骨肿瘤患者一旦确诊，尤其是恶性肿瘤， 均存在着不同程度的情感障碍，往往会产生忧郁、烦躁、焦虑不安、恐惧等心理状态，治疗信心不足。手术和化疗又是一个极为严重的心理应激源，患者心理极为矛盾，顾虑重重，渴望得到心理支持。为此，医护人员要真诚地关心他们，通过交谈和观察言行举止，了解其心理活动，有的放矢地进行心理疏导。向患者介绍手术治疗的方法、注意事项及手术成功病例，使其以良好的状态接受手术，稳定的情绪配合治疗，并做好长期与肿瘤抗争的心理准备。
2.1.2 疼痛护理 恶性骨肿瘤的主要表现是剧烈、持久的疼痛，夜间加重，有时患者对疼痛的恐惧甚至大于死亡。因此，要及时有效地控制疼痛。在药物镇痛方面，采用WHO癌症处推荐的三阶梯止痛疗法。疼痛是生理问题，也是心理问题，为患者创造安全舒适的氛围，患者能很快熟悉环境，增加安全感，减轻焦虑和恐惧等使疼痛加重的因素也是必不可少的。
2.1.3 皮肤准备 肿瘤患者免疫力低下，易发生感染，因此皮肤准备必须严格，严防皮肤破损。如肿瘤已突出体表、有静脉曲张及破溃，该区禁止备皮，以防感染。
2.1.4 其他准备 做好各项检查，备血，术前禁食、禁水。若为特殊部位如骨盆肿瘤患者，术前应做好肠道准备，术晨留置导尿。
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2.2 术后护理
2.2.1 一般护理 了解麻醉和手术情况，监测生命体征，观察患者全身情况，将患者的身体和患肢置于合适的位置，观察患肢局部情况，注意伤口渗血和引流情况，保持伤口清洁干燥，注意患肢远端血循环，有无肿胀，色泽改变，包扎有无过紧，有无主要神经损伤表现，定时鼓励和协助患者抬臀或翻身，有效的预防呼吸道感染和褥疮的形成。留有导尿管者，按留置导尿管常规护理，嘱患者多饮水，每天不少于2000ml，保持会阴部清洁，预防泌尿系感染。鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素、粗纤维的饮食，增强抵抗力，防止便秘。要保证手术的成功和术后功能的恢复，除了手术技巧，还必须有精细的护理，系统、规范地对相关的肌腱、肌肉进行功能锻炼[4]。
2.2.2 截肢后护理 截肢术后要注意其残肢残端的姿势与位置。膝下截肢术后，防止膝关节屈曲挛缩，患者躺、坐时，不要让残肢垂下床缘，避免长时间屈膝，必要时可在膝关节处放置沙袋压迫；大腿截肢者要防止髋关节屈曲外展挛缩，不可在残肢下放置枕垫，必须抬高患肢时应垫高床脚。残端作恰当的包扎可防止肿胀并能促进残端的收缩定型，每日观察残端的皮肤，保持清洁。注意有无压痛、发红或其他皮肤受到刺激或撕裂的现象。嘱患者不可在残端上贴胶布，因撕胶布时能刺激皮肤而造成糜烂。为了适应今后穿戴假肢的需要，早期开始指导患者进行肢体及全身功能训练，充分调动患者的主观能动性，病情稳定后2d即可开始做床上被动运动和肌力运动，改善患肢关节活动度，伤口愈合后，对残端给予经常和均匀的压迫，促进残端软组织收缩。可以对残端进行按摩、拍打，用残端蹬踩。先蹬踩在柔软物品上，由软到硬，并逐渐增加残肢负重。通常2～3个月残肢能恢复原来肢体的大小，以适合穿戴假肢。术后患者由于肢体缺损而造成伤残，有强烈丧失感等异常的心理反应，要经常安慰鼓励患者树立身残志不残的信心，教育周围人不歧视和冷落患者，做好患者家属的思想工作。患者家属面对患者的病情及肢体残缺的事实也会受到极大的精神打击，我们应给予家属理解、同情和帮助的同时，告知其，他的负面情绪会直接影响患者的心理康复，要让患者与家属共同走出心理困境，积极面对以后的生活。
2.2.3 关节重建术后护理 骨肿瘤切除后骨缺损的替代修复和患肢功能的重建，目前在世界范围内以人工关节置换疗效最为理想[5]，常用的有人工髋关节重建和人工膝关节重建。人工髋关节术后应保持患肢外展中立位，两腿间放梯形枕，禁翻身、禁侧卧、禁90o坐起，麻醉过后取斜坡卧位，当天床头可摇高45o，次日起可至60o。鼓励患者早期功能锻炼，如股四头肌的等长等张收缩运动，以及膝关节的屈曲运动，并进行抬臀、引体向上、深呼吸等床上运动，但应注意髋关节屈曲不超过90o。术后3～5d，病情许可的情况下，可指导患者下地行走，患肢不负重，骨水泥者在早期就可逐步负重。首次下地需有医生、护士在场，以免发生意外。手术后6周可坐至90o,8周可取侧卧位（健侧卧位时双膝间垫枕隔离），防止患肢过身体中线。同时避免坐软沙发、矮凳子、翘二郎腿等。膝关节重建术者术后在术侧小腿处垫搁脚垫，使膝关节悬空保持伸直位，防止膝关节屈曲挛缩，术后24h内帮助按摩患肢小腿肌肉（从足部开始到膝关节以下的小腿部分），术后第1d做踝关节屈伸运动，早期预防下肢深静脉血栓的形成。术后1-2d在医生指导下借助CPM机进行患侧膝关节被动功能锻炼。由30°开始，每日递增10°-15°，2次/d，每次30min，争取出院前达到90o。
参考文献：
[1] 李佛保，沈靖南，王晋．骨肉瘤的诊断与保肢治疗[J]．中国骨肿瘤骨病，2002，l(6)：313
[2] 范清宇．骨骼肌肉系统肿瘤的治疗原则和相关研究现状[J]．第四军医大学学报，1999，20(12)：1013
[3] 阎作勤，陈峥荣，张光健．膝关节恶性骨肿瘤的保肢治疗[J]．国外医学骨科学分册，2003，24(3)：179
[4] 范振华．骨科康复医学[M]．上海：上海医科大学出版社，1999，18O
[5] 胡永成．全国骨肉瘤化疗座谈会纪要.中华骨科杂志，1999，1：7-9
论文作者:顾春红1,蒋晓霞2,林浩东2
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第9期
论文发表时间:2016/9/30
标签：患者论文; 膝关节论文; 术后论文; 肿瘤论文; 骨肿瘤论文; 心理论文; 手术论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第9期论文;